Сергей Морозов: Цифровой двойник пациента поможет врачу поставить точный диагноз
Сергей Павлович! Московские лаборатории с помощью тестирования уже не только выявляют зараженных коронавирусом, но и точно определяют, какой именно штамм подхватил человек. А как на снимке компьютерного томографа выглядит "омикрон", на долю которого, как известно, в Москве сейчас приходится большая часть инфицированных COVID-19?
Сергей Морозов: Напомню: компьютерная томография - это метод выявления поражения легочной ткани. За прошедшие два года в амбулаторных КТ-центрах проведено около 1 миллиона исследований, которые показали, что примерно у 600 тысяч пациентов с COVID-19 были поражены легкие. Но сейчас характер поражения принципиально изменился. В первые волны, когда в город пришел сначала уханьский штамм, а затем штамм "дельта", лишь у 20-25 процентов инфицированных легкие оставались не затронутыми. У остальных же степень поражения была от минимального КТ-1, когда ренгенолог на площади легкого менее 25 процентов видел только отдельные маленькие очаги, до КТ-2 с поражением до 50 процентов, КТ-3 - от 50 до 75 процентов и наконец КТ-4 - тяжелую форму пневмонии с поражением более 75 процентов.
Сегодняшняя же волна пандемии фактически вообще не связана с поражением легочных тканей. По сути, пандемия хотя и продолжается, но это уже совсем другое по тяжести заболевание. У большей части заболевших КТ-0, то есть легкие чистые. Не затронуты ни сеть альвеол, ни сеть капилляров, по которым течет кровь, где прежде возникали тромбозы и другие осложнения, например в виде бактериальной пневмонии. Вывод однозначный: при первых же признаках простуды заболевшему сейчас нет нужды бежать делать КТ.
И тем не менее одних пациентов при положительном результате ПЦР-теста врачи направляют на КТ, а других нет. Возникает вопрос: кому компьютерная томография все-таки показана?
Сергей Морозов: Тем, у кого болезнь протекает с осложнениями и есть подозрение на пневмонию. Обычно это касается пациентов ослабленных, с иммунодефицитом, мало двигающихся. То есть больных из группы риска: страдающих сахарным диабетом, ожирением, артериальной гипертонией, хронической сердечной недостаточностью. Сам вирус, как известно, чаще всего не требует специфического лечения. Его опасность состоит в том, что может присоединиться бактериальная инфекция. Поэтому обследование требуется, если, несмотря на применение лекарственных препаратов, сохраняется высокая температура, есть одышка, возникает боль в грудной клетке.
Но будем честны и признаем, что есть еще и группа пациентов, которым просто страшно. Они привыкли, что ковида нужно бояться, да и само слово "омикрон" звучит как-то подозрительно. Именно такие пациенты чаще всего устремляются на КТ. Так сказать, на всякий случай.
Но несмотря на то, что количество госпитализаций продолжает снижаться, все еще каждые сутки стационары принимают порядка 1000 пациентов. Наверняка не просто по причине их излишнего беспокойства...
Сергей Морозов: Госпитализируют обычно с осложнениями протекания заболевания коронавирусом, возникающими по причинам, которые я уже назвал. Кроме того, есть в городе и остатки штамма "дельты", который переносится тяжелее. Но в целом количество тяжелых госпитализаций с каждым днем все меньше. Это видно как по снижению числа больных в стационарах на искусственной вентиляции легких, так и по данным амбулаторных КТ-центров, которые буквально каждый день фиксируют снижение степени поражения легких пациентов.
Как сейчас в городе работают КТ-центры?
Сергей Морозов: В 2020-м году работали 48 центров, и через каждый ежедневно проходило 120-140 пациентов, сейчас такого количества не требуется, и часть КТ-центров вернулась к плановому приему. На пике заболеваемости в центрах был совсем другой характер работы. Они больше выступали сортировочными пунктами, помогая врачам определить, кого из заболевших нужно немедленно госпитализировать, а кого отпустить домой, на лечение под присмотром телемедицинского центра. Сейчас же, не оставляя без диагностики нуждающихся коронавирусных больных, КТ-центры все больше переходят в плановый режим работы.
В поликлиниках достаточно для этого оборудования?
Сергей Морозов: Да, но пришла пора его менять. Контрактами жизненного цикла, по которым столица приобретала его большую часть в 2012 году, через десять лет предусмотрена замена всего лучевого оборудования поликлиник на более современное. Все новые магнито-резонансные томографы теперь будут с широкой апертурой, что резко снижает клаустрофобию, а КТ - с низкодозными режимами. У маммографов для более точной диагностики появится функция томосинтеза.
Обновление уже идет?
Сергей Морозов: Город активно занимается реконструкцией устаревших поликлиник. Более 30 из 200, которые должны быть обновлены в ближайшие годы, уже открылись для пациентов. В каждой из них не только перестроено здание с учетом современных требований, но и установлено самое новейшее оборудование. Например, появились умные компьютерные томографы, которые автоматически считывают с помощью искусственного интеллекта коронарный кальций, при определении остеопороза оценивается плотность тел позвонков, выявляются отклонения в легких и множество других патологий. Вместо устаревших аппаратов флюорографии устанавливаются U-дуги, низкодозные приборы цифровой рентгенодиагностики, которые позволяют исследовать не только легкие, но и другие части тела. Разработан большой план и по дооснащению поликлиник денситометрами для оценки костной ткани и выявления остеопороза.
Как главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике не только департамента здравоохранения Москвы, но и по Центральному федеральному округу Минздрава России, скажите: такое суперсовременное оборудование в настоящее время появляется только в столице или поступает и в другие регионы страны?
Сергей Морозов: В краях и областях России тоже идет масштабное переоснащение лечебных учреждений. В онкологических, профильных больницах многих из них можно увидеть самые суперпродвинутые машины, даже двухэнергетические и спектральные с широким спектром возможностей. Но в первичной сети пока не многие регионы могут похвастаться наличием КТ и МРТ. Да и в столице, когда десять лет назад мы устанавливали их, нередко можно было услышать вопрос, зачем такое дорогостоящее оборудование в районной поликлинике? Но вот пришла пандемия с массовой пневмонией и стало ясно, что без КТ там просто невозможно. В противном случае куда бы все пациенты пошли? В стационары? Тогда бы они превратились в бутылочное горлышко, и здравоохранение не справилось бы с таким потоком больных.
То же самое и с МРТ. Где их еще ставить, как не в поликлиниках? Ведь именно туда идут люди с заболеваниями позвоночника, головного мозга, хроническими заболеваниями суставов. А вот к этому в регионах еще не пришли - к пониманию, что такие методы диагностики нужны не только для уже больных пациентов, но и в первую очередь для тех, у кого появляются лишь первые признаки болезни и на ее развитие можно повлиять. Поэтому в регионах применяется еще много устаревших методов диагностики. Например, продолжают назначать линейную томографию на рентгеновских исследованиях. Вроде и похоже на КТ, но там же ничего не видно.
К тому же некоторые регионы продолжают получать аналоговое оборудование, которое просто ставится и никуда не подключается. Но современная лучевая диагностика - это прежде всего сеть. Каждый аппарат должен быть цифровым и обязательно присоединенным к единой информационной системе, чтобы обеспечить доступность этого оборудования.
Мы в Москве это сделали - все цифровые аппараты у нас в единой сети, во главе которой стоит экспертный референс-центр, который мэр Москвы Сергей Собянин открыл в самом начале пандемии, 29 апреля 2020 года. За это время им дистанционно описан 1 миллион 800 тысяч исследований, сделанных поликлиниками, независимо от того, есть там врач-рентгенолог или нет. Поликлинике в Москве теперь достаточно иметь рентген-лаборанта с другим уровнем образования, а качественное описание проведенного исследования врачи оперативно получат из нашего центра. Наличие такого референс-центра, как наш, позволяет в пять раз сократить длительность описания проведенных исследований. Это важно не только в период пандемии. Любому региону это даст возможность обеспечить население программами скрининга для выявления с помощью КТ рака легкого, туберкулеза, охвата женской половины населения маммографией и других заболеваний. Исследования, описанные референс-центром, автоматически тут же падают в электронную медицинскую карту москвича, к которой доступ имеет и сам пациент, и его лечащий врач.
Врачи стационаров тоже имеют доступ к электронным картам москвичей?
Сергей Морозов: К ЕРИС - Единой радиологической информационной системе в Москве подключены все поликлиники и все стационары. Когда, скажем, в Коммунарку привозят тяжелого пациента, врачам не нужно спешить делать КТ, достаточно открыть его электронную медицинскую карту и посмотреть уже сделанное исследование. Или, скажем, когда главный акушер-гинеколог Москвы Антон Оленев проводит консилиум по состоянию какой-то пациентки в клинике, у всех его участников тоже перед глазами все исследования в виде картинок. Это инструмент, которые обеспечивает взаимодействие всех звеньев здравоохранения и максимум экспертной поддержки.
Что собой представляет ваш референс-центр лучевой диагностики?
Сергей Морозов: Это команда из 150 врачей-рентгенологов, которые работают круглосуточно. В неделю они выдают примерно 35 тысяч описаний исследований, но исследования проводят не они, а медицинские организации, которые потом получают от нас описания в электронном виде. Использование алгоритмов искусственного интеллекта помогает нам ставить более точные диагнозы. Уставший врач может что-то пропустить, на что-то не обратить внимания, а искусственный интеллект все заметит и сделает соответствующий вывод.
Благодаря этому наши врачи работают с очень высокой нагрузкой, но без напряжения. Способствует этому и идеально организованное в референс-центре рабочее место с точки зрения скорости работы, IT-поддержки, обеспеченности электронными справочниками, связи с помощью разных каналов. По сути, у нас родилась новая врачебная специальность - специалистов, работающих с цифровым двойником пациента. Такой центр в Москве, созданный в государственной системе здравоохранения, пока единственный в мире. А система ЕРИС, в которой он работает, по количеству подключенного оборудования, крупнейшая в Европе. С помощью искусственного интеллекта у нас обработаны данные миллионов пациентов. Ни у кого больше пока нет такого опыта.
Этот опыт столицы доступен стране?
Сергей Морозов: Безусловно. Москва охотно делится своими инновациями со всеми, кому они интересны. Издаем огромное количество методических материалов, с помощью которых регионы могут их просто копировать. У нас есть хаб для подключений, где с помощью технологий искусственного интеллекта мы консультируем коллег. Работает аккредитованный учебный центр, к программам-онлайн которого одновременно подключаются до 12 тысяч медиков из разных регионов. И, думаю, недалек тот день, когда в обычной поликлинике, например при гайморите, вам скажут: "А давайте-ка мы вам лучше сделаем КТ гайморовых пазух".