Современные таргетные препараты улучшили результаты лечения миеломы
О том, что это за болезнь, каковы перспективы ее диагностики и лечения, "РГ" рассказала руководитель управления по научной и образовательной работе НМИЦ гематологии Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук Лариса Менделеева.
Лариса Павловна, как проявляется множественная миелома? Какие симптомы должны насторожить человека?
Лариса Менделеева: Множественная миелома - опухолевое заболевание, при котором в костном мозге появляются патологические клетки, которые вырабатывают патологический белок. Ранние стадии этого заболевания протекают обычно бессимптомно, за исключением, может быть, некоторой слабости. Но заподозрить его можно по некоторым анализам крови. Поэтому очень важно, чтобы все люди, особенно старшего возраста, обязательно проходили диспансеризацию. Анализ крови надо делать раз в год, а лучше два раза. Увидев изменения, терапевт, семейный врач или врач общей практики направит пациента для обследования к гематологу. Но если диагноз не выявлен, то болезнь прогрессирует, и рано или поздно появляются характерные симптомы. Самый яркий из них - костные боли, в первую очередь в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника. Многие люди считают их признаком остеохондроза или межпозвонковой грыжи и не обращаются к врачу, пользуются мазями, делают массаж и т.д. Второй симптом - редкое мочеиспускание, моча пенистая. Боль и другие признаки не надо терпеть, необходимо сразу обратиться к врачу и получить направление на компьютерную томографию позвоночника. Это позволит определить, есть ли здесь, например, грыжа диска, которая во второй половине жизни встречается практически у всех, или это онкогематологическое заболевание.
Это заболевание характерно для людей старших возрастов. А встречается ли оно у молодых?
Лариса Менделеева: Средний возраст пациентов с диагнозом "множественная миелома" в нашей стране - 63 года. Но заболевание может начаться и в 30-летнем, и в 78-80-летнем возрасте. Поэтому диспансеризацию необходимо регулярно проходить всем.
В последние годы достигнуты определенные успехи в терапии онкогематологических заболеваний, которые ранее считались неизлечимыми, в частности и множественной миеломы. С чем связаны эти достижения?
Лариса Менделеева: Во-первых, безусловно, улучшилась диагностика. Сегодня она более четкая и ранняя, исследования, которые помогают установить диагноз, возможны практически во всех регионах страны. К рутинным исследованиям сейчас добавляются и молекулярные, цитогенетические, которые позволяют уточнить диагноз, определяют конкретные формы заболевания, что помогает лучше подобрать терапию. Очень важно, что развиваются методы визуализации - КТ, МРТ, ПЭТ КТ, они позволяют определить распространенность болезни, потому что множественная миелома часто поражает кости. А вторая составляющая прогресса - появление новых эффективных таргетных препаратов. Это препараты биологические, они направленно воздействуют именно на опухолевую клетку. Существуют три основных класса таргетных препаратов: ингибиторы протеасом, иммуномодуляторы и моноклональные антитела. В каждом классе создано уже несколько генераций. Мы располагаем несколькими препаратами в каждом классе, можем их сочетать в разных комбинациях. И благодаря этому достигаем значительного эффекта в лечении. Если 20-25 лет назад пятилетняя общая выживаемость пациентов составляла 20-25 процентов, то сейчас она превысила 50 процентов, то есть увеличилась вдвое.
Как врач выбирает конкретную схему лечения, на какие критерии обращает внимание?
Лариса Менделеева: Важно подобрать индивидуальную схему лечения для каждого пациента с учетом особенности его заболевания, биологии опухоли, прогностических факторов - как благоприятных, так и неблагоприятных. Разработаны национальные клинические рекомендации, они утверждены Минздравом России , и в них очень четко сформулировано, при каких параметрах какая схема лечения дает наилучший результат у конкретного пациента.
Какой стратегии придерживаются врачи в случае возникновения рецидива заболевания?
Лариса Менделеева: Помимо лекарственной терапии мы довольно часто обращаемся к трансплантации костного мозга. Врач уже в момент постановки диагноза должен определить, может ли пациент являться кандидатом на трансплантацию аутологичных (собственных. - Прим. ред.) стволовых клеток или нет. При этом учитываются возраст, сопутствующие заболевания и т.д. Если пациент моложе 65 лет и не страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, то проводят довольно интенсивные курсы лечения, чтобы минимизировать опухоль до такой степени, когда можно говорить о стойкой ремиссии и провести трансплантацию. Если пациент старше, то у него уже часто есть, к сожалению, сопутствующие заболевания, и применить интенсивные методы невозможно. В этих случаях подбираются более спокойные варианты в расчете на то, что опухоль будет минимизирована до максимально возможной степени, но при этом сохранится качество жизни. Кроме того, большую роль играют генетические исследования, на основании которых можно определить, какой препарат будет более эффективен. Сегодня уже можно говорить о персонифицированной, или индивидуализированной, терапии. Безусловно, если возникает рецидив, с ним можно бороться - подбираются новые схемы, новые сочетания препаратов, и пациент продолжает жить. Если это вялотекущий рецидив, мы можем назначать таблетированные препараты. Как правило, такие пациенты не хотят бросать работу, ведут активный образ жизни, принимают лекарства и сохраняют качество жизни. Если рецидив агрессивный, то выбирают более интенсивные методы, более серьезные схемы лечения, которое проводится в стационаре.
Вы упомянули один из важнейших принципов современной медицины - персонализацию лечения. А имеет ли значение активное участие самого пациента в этом процессе?
Лариса Менделеева: В первую очередь, конечно, пациент должен быть комплаентен, то есть привержен лечению. Он должен, безусловно, выполнять все назначения. Только тогда нам удается получить максимальный эффект. Пациенты самые разные: кто-то хочет лечиться, а кто-то считает, что он уже выздоровел, дистанцируется от врача. Тут многое зависит от того, найдет ли врач подход к каждому своему пациенту.
А как повлияла на ситуацию с лечением множественной миеломы пандемия коронавируса?
Лариса Менделеева: Большой набор таргетных препаратов позволяет говорить о том, что это заболевание мы переводим в хроническое. А основной принцип лечения хронических заболеваний в период пандемии - уменьшить контакты между самими пациентами, с другими людьми, то есть минимизировать посещение поликлиники, стационара и т.д. Поэтому так важны таблетированные препараты, которые можно принимать самостоятельно дома. К счастью, лекарства от множественной миеломы доступны в разных формах: как для внутривенного и подкожного введения, так и в виде таблеток. Существует и полностью пероральная схема, которая утверждена клиническими рекомендациями. Она включает три таблетированных препарата, которые могут выдаваться больному на 2-3 месяца, чтобы он принимал их амбулаторно. Но это возможно при условии, что заболевание протекает спокойно и пациенту не требуется никаких дополнительных медицинских вмешательств. Если бы не было пандемии, то с такими схемами можно ездить в путешествия, ходить на работу - вести обычный образ жизни.
За счет каких программ финансируется закупка этих препаратов?
Лариса Менделеева: Пять препаратов для лечения множественной миеломы включены в перечень программы высокозатратных нозологий, один из них был добавлен недавно и закупается с 2022 года. Они могут сочетаться между собой, что позволяет разрабатывать наиболее эффективные и безопасные схемы. Все они предоставляются пациентам бесплатно по месту жительства.
Во всех ли регионах эти схемы доступны пациентам?
Лариса Менделеева: Каждый регион заказывает препараты, которые включены в перечень высокозатратных нозологий, на год. Заявка утверждается, и лекарства поступают для тех пациентов, которые были в нее включены. Но если вдруг какому-то больному не хватает лекарств или он заболел уже тогда, когда все они уже распределены, региональный бюджет может закупить препараты дополнительно по решению врачебной комиссии и на основании клинических рекомендаций. Также пациенты могут получить препараты за счет средств программы ОМС.
В каком направлении идет поиск следующих поколений препаратов для лечения таких сложных заболеваний, как множественная миелома?
Лариса Менделеева: Наука не стоит на месте, сейчас идут исследования по различным направлениям. Как правило, следующая генерация препарата обладает более высокой эффективностью и меньшей токсичностью. Большие надежды мы возлагаем на моноклональные антитела. Сейчас также разрабатываются конъюгаты, то есть сочетания моноклонального антитела и сильного терапевтического препарата, что дает двойной эффект. Большие перспективы также связаны с клеточными технологиями, которые направлены против опухолевых клеток конкретного больного. На первый план выступает иммунотерапия - препараты, которые воздействуют не только на опухолевую клетку, но активизируют и собственный иммунитет больного. Хотя множественная миелома относится к заболеваниям, которые пока трудно назвать полностью излечимыми, но если трансплантацию аутологичных стволовых клеток выполнили на фоне полной ремиссии, то такие больные живут без признаков болезни и без лечения от 10 до 20 лет. Эти результаты внушают врачам большой оптимизм.