Акчурин: Реабилитация после операций на сердце снизила смертность на 40%
Ренат Сулейманович! В самом названии форума и в том, как он проходил, явно главенствовали проблемы реабилитации. Такое, по-моему, впервые. Именно реабилитация после высокотехнологичных операций и именно в области сердечно-сосудистой хирургии. Почему?
Ренат Акчурин: История реабилитации пациентов, перенесших операции на сердце, сосудах, началась с академика Евгения Ивановича Чазова. Он уделял огромное внимание этой проблеме. Но потом это потихонечку сошло на нет.
Кто в этом виноват, на ваш взгляд?
Ренат Акчурин: Да никто! Просто сама перестройка здравоохранения, новые рельсы экономические, и... как-то "ребенка выбросили из купели". Знаете, у семи нянек дитя без глаза: надо было увеличить первичную медицину, улучшить снабжение, медицинское обслуживание населения. А про реабилитацию... Законодательно вроде бы все существует. Но на самом деле ничего не исполняется.
Скажем, мы берем больного, имплантируем ему протез в грудной отдел аорты. Минимальная стоимость протеза - где-то около 9 тысяч евро. Мы успешно имплантировали протез.
Протез чей?
Ренат Акчурин: Иностранный. До сегодняшнего дня это были американские и немецкие протезы. Что будет дальше? Возможно, китайские. Потому что Китай освоил эту технологию.
Отечественных вовсе нет?
Ренат Акчурин: Есть, но в сильно ослабленном состоянии. Организаторы здравоохранения, имею в виду в больницах, имели право закупить что-то себе. И закупали на Западе, а не у нас. В этом частично и причина того, что у нас недоразвита медицинская технология.
И вот я подумал, что нам нужно собрать реабилитологов вместе с сосудистыми хирургами, которые должны себе представлять, что надо делать после операции. Вложив в больного такую государственную сумму, мы его отпускаем на все четыре стороны. И он идет в поликлинику по месту жительства, где редко понимают, какая проведена операция, что произошло, как вести такого пациента.
Но даже если понимают, у них почти ничего нет для его восстановления.
Ренат Акчурин: Согласен, многого чего не хватает. Именно поэтому я считаю, что, потратив на больного полтора-два миллиона рублей, мы должны иметь возможность дополнительно попросить у государства 150-200 тысяч рублей, чтобы этот больной поехал на реабилитацию в какой-то клинический санаторий, клиническое учреждение, где будут заниматься его восстановлением. То есть постоянным контролем за ним, анализом послеоперационной ситуации, обеспечением нормальной диеты на время восстановления. Контролем за состоянием крови и гомеостаза. Надо ли ему перелить кровь и прекратить прием антибиотиков? Надо ли подкорректировать послеоперационное лечение? Короче, делать все, чтобы он быстрее встал в строй. Все это необходимо и возможно при дополнительной оплате.
Некоторые решения по реабилитологии, по санаторно-курортному лечению начинают приниматься. Грубо говоря, это надо превратить в цифры и в денежные знаки. Уж если мы отважились потратить на пациента, скажем, на имплантацию искусственного клапана сердца около 30 тысяч евро... Это малотравматичная имплантация через проколы в бедре. Больной встает на третий день и выписывается на пятый. Но потом доктор, который в поликлинике, не знает, как его восстанавливать. Это же нонсенс!
Скажем, реабилитация таких пациентов обрела некие официальные права. А специалисты ее проведения на местах есть?
Ренат Акчурин: Вас, может, удивит мой ответ, но кадры формируются спокойно. Реабилитацию преподают в вузах России. И если гора не идет к Магомету, то Магомет пойдет к горе. В Московском медицинском университете имени Сеченова есть собственный реабилитационный центр. Руководит им Константин Сергеевич Терновой. На нашем форуме в Кисловодске он делился опытом организации реабилитационных центров. Надо, например, определить, когда должна начинаться реабилитация. Потому что, скажем, подготовка больного к операции - это специальное переливание крови, специальные анализы, специальное лечение сопутствующих заболеваний. Чтобы пациент к операции подошел в оптимальном состоянии, чтобы мог перенести ее легко. И дальше идти на восстановительное лечение.
У нас был больной, на которого потратили порядка 25 тысяч долларов только на протезы. Потому что мы ему заменили всю аорту и все ветви. У него была огромная аневризма. Операция тяжелая. Но больной через семь дней ушел на своих ногах.
Идея понятна. А вот как ее осуществить? Где будет проходить сама реабилитация? Ее материальная база?
Ренат Акчурин: В больших, уважающих себя клиниках есть ранняя реабилитация больных. У нас в кардиоцентре есть реабилитология. И пациенты могут восстанавливаться по определенной программе.
Кто это оплачивает?
Ренат Акчурин: Государство. Пока.
Значит, что-то все-таки есть?
Ренат Акчурин: Да, но в очень ограниченном состоянии. Считаю, что если получена квота на лечение больного в отделении, на проведение ему операции, то уже автоматически засылается запрос в ОМС или в медицинскую организацию, которая занимается реабилитацией, что есть больной, который через десять дней будет готов перейти в такое-то отделение на восстановление. Должна быть система учреждений реабилитации таких пациентов по квотам. У нас есть санатории, есть способы и методы мониторирования и наблюдения за такими больными. Но их мизерное количество погоды не делает. Нет заинтересованности. А появление квот может изменить ситуацию. Появится заинтересованность в создании условий проведения реабилитации. Полученные средства можно будет направить на дооснащение, на увеличение штатного расписания врачей, среднего медицинского персонала и т.д. Пока ко всему этому лишь предпосылки. Довольно слабые. Поэтому и провели съезд: проблему реабилитации наших пациентов необходимо решить.
Ренат Сулейманович! Вы столько лет трудитесь в этой области. Столько всего и такого значимого сделано. Зачем вам новая головная боль? Собирать форумы, фактически начинать все заново?
Ренат Акчурин: Я просто считаю, что это мне нужно, обязательно. Чтобы мог отследить результаты нормальной, хорошо сделанной операции через 2-3 года. А больной нередко исчезает. Исчезает, может быть, потому, что у него сопутствующие заболевания. Может быть, потому, что он прошел реабилитацию, и ему так хорошо, что он забыл про нас. А может быть, он живет в таком месте, где вообще никакой связи и никакой медицины толком нет.
А вам какое до этого дело?
Ренат Акчурин: Я должен дожить до конечного результата помощи, которую я оказываю.
Это должны все врачи?
Ренат Акчурин: Это обязанность всех ученых, которые занимаются любыми видами науки. Мы же научный центр федерального значения. Мы осматриваем больных не только в день выписки, но через шесть месяцев, через год, через пять лет, через десять лет. У нас есть исследования. Смотрим, насколько наша методика эффективна.
Это должно быть обязательным для всей медицины?
Ренат Акчурин: Думаю, это правило для всей клинической медицины.
Вы оперировали сердце президента страны Бориса Николаевича Ельцина. И сам по себе этот факт подчеркивал: российская медицина, в частности сердечно-сосудистая хирургия, на достойном уровне. Однако по сей день немало тех, у кого есть на то возможности, отправляются на операцию за рубеж. Мое личное мнение, что это не совсем правильно.
Ренат Акчурин: Люди выбирают себе сами дорогу. И управлять мнением больного... Это не врачебная тактика. Мы можем больному сказать, что ему надо делать, объяснить ситуацию, тактику лечения. Сказать про один метод лечения, второй и третий, если они существуют. Или про единственный метод, который ему можно выполнить. А выбор клиники за больным.
С этой целью, мне кажется, нужно проводить медицинский рейтинг всех высокотехнологичных учреждений страны. У нас это не принято. А жаль! Полезно знать: кто, сколько оперировал в данном направлении? Какие результаты? Какие возможности? Это должны делать, может быть, страховые компании, которые изучают результаты лечения. Они ведь призваны не только финансировать страховку, но и знать, где лучше эта страховка срабатывает.
И более рационально использовать деньги?
Ренат Акчурин: Не откладывать их на черный день. Потому что электорат умирает сегодня, а не послезавтра. И тратить деньги на него надо сегодня. Не объяснять, что вот когда мы разбогатеем...
Приведу один эпизод. Я полетел в Израиль к своему товарищу в гости. И понял, что он просто загибается: у него была "стенокардия покоя". Спрашиваю: "Ты ходил к кардиологу?". Отвечает: "Ходил. Врач сказал, что пока я не брошу курить, он меня лечить не станет". Я говорю: "Это какая-то ошибка. Пошли к нему вместе". Приходим, спрашиваю врача: "Почему бы вам не направить этого пациента на коронарографию, у него же тяжелая стенокардия". Доктор в ответ: "А вы кто?" - "Врач из Москвы и друг пациента". Больше вопросов не было. Он его тут же направил на коронарографию. То есть везде разное отношение к больным. А врач должен оказывать помощь любому, кто к нему обратился.
Курит обратившийся или пьет, молодой или глубокий старик ...
Ренат Акчурин: Абсолютно всем!
На форуме в Кисловодске говорилось о том, что реабилитация после кардиологических операций отличается от реабилитации после острого инфаркта миокарда...
Ренат Акчурин: Принципы и фазы реабилитации едины. Но... кардиологические больные имеют особенности, которые необходимо учитывать при планировании и проведении реабилитации. Опустим подробности. Приведу лишь одну цифру международного исследования, проведенного в 2020 году: применение кардиореабилитации показало снижение общей смертности на 38 процентов.
Ситуация с сердечными страдальцами, несмотря на все достижения медицины, меняется?
Ренат Акчурин: Обязательно. Но не в лучшую сторону. В связи с коронавирусной инфекцией мы потеряли в год, наверное, миллион и даже больше людей, в том числе от болезней сердца и сердечно-сосудистой системы. И тут ничего не попишешь: во всех странах статистика грубо изменилась. А у нас еще есть некие дефициты, связанные с недостатком оборудования. Поликлиники должны быть оснащены экспертами, ультразвуковыми машинами. Все поликлиники! Не только Москвы и Санкт-Петербурга, но и Воронежа, Костромы, и т.д. Если поехать сейчас по этим центрам, которые вроде бы существуют на бумаге, выясним, что половина из них не работает и не живет. Потому что нет оснащения, соответствующего протоколам.
Выход!..
Ренат Акчурин: Думаю, ответственность должна быть возложена не только на руководство самого учреждения, но и на руководство данного федерального округа. Яркий тому пример - бывший губернатор Краснодарского края Александр Николаевич Ткачев и главный врач больницы Владимир Алексеевич Порханов. Они построили роскошную больницу. Добились государственного кредита. Участковая больница превратилась в медицинский центр имени Очаповского.
Помню, как обсуждались различные варианты названия этой будущей больницы. Я в этом тоже участвовал, сказал, что название кардиоторакальная больница вполне подходит. Хотя у нас нет такой дисциплины, но она все равно будет. Потому что, если ты залезаешь в грудную клетку, ты не можешь игнорировать легкие. Или заниматься только легкими и игнорировать сердце. Это комбинированная патология, которой ты должен владеть в совершенстве. Рядом с тобой должен работать пульмонолог, если ты не знаешь легких. Рядом с тобой должны работать специалисты по диагностике. И у Владимира Алексеевича это воплотилось в жизнь. У них даже вертолетные площадки есть, и они привозят больных со всего края. Это образец для подражания. Причем не западный, а наш, российский. Его надо тиражировать.
Почему не тиражируется?
Ренат Акчурин: Разные руководители в субъектах РФ. Да и Порхановых мало.
И при этом вы верите в то, что форум в Кисловодске поможет изменить ситуацию с реабилитацией ваших пациентов?
Ренат Акчурин: Иначе не стоило бы его проводить. Добавлю только, что в Кисловодске обсуждались еще и проблемы рентгенэндоваскулярной хирургии, с которой мы, сосудистые хирурги, максимально сближаемся. Потому что очень часто бывает так, что нужно войти в артерию, но нужно ее открыть, прежде чем входить. Определиться с местом, убрать какие-то бляшки атеросклеротические. Сделать местное протезирование. И потом уже давать работу эндоваскулярным хирургам. Мы эти операции называем гибридными. Это сочетание открытой и закрытой хирургии сердца и сосудов, которые позволяют минимальным путем, минимальными затратами достичь эффекта большой операции.
Но, наверное, нельзя говорить, что на смену большим операциям приходят вот такие... И то и другое должно быть.
Ренат Акчурин: И то и другое существует. Но никто из нас не захочет большую операцию, если скажут: давайте мы пропунктируем и через бедренную артерию, через сонную, через подключичную... Много доступов. И уберем большую беду с минимальными потерями. Но эти доступы надо знать. Надо знать, как обращаться с сосудами. А тенденция к малоинвазивной хирургии победит.