Экспертиза увидит недостатки

Системе обязательного медицинского страхования в России исполняется 30 лет. В дискуссиях об ее эффективности и перспективах, как правило, редко поднимается вопрос о важнейшей ее составляющей - экспертизе медицинской помощи.

О ее значении "РГ" рассказали руководители "Страховой компании "СОГАЗ-Мед", занимающей лидирующие позиции в системе ОМС как по числу застрахованных (44 миллиона граждан), так и по географии работы (56 субъектов РФ и город Байконур). На вопросы корреспондента ответили генеральный директор Дмитрий Толстов и исполнительный директор по экспертизе медицинской помощи, доктор медицинских наук Юрий Брудастов.

Какова функция экспертизы страховых компаний в системе ОМС?

Дмитрий Толстов: Одним из важнейших страховых принципов является принцип эквивалентности страхового обеспечения. В ОМС страховое обеспечение - это медицинская помощь, которая должна быть эквивалентна страховому случаю. Причем финансовое обеспечение помощи тоже должно быть сопоставимо с затратами больницы, это определено федеральным законом об ОМС. Но контроль не может осуществляться кем-то, аффилированным с поставщиком услуг, то есть с медицинскими организациями, оказывающими помощь. Требование независимости контролера стало одной из причин, почему страховые компании были включены в цепочку финансирования больниц и поликлиник, - окончательные расчеты с ними должны опираться на финансовые результаты контроля. Наконец, в государстве, ориентированном на всеобщий охват населения медицинской помощью и на приоритет социальных целей, контрольные функции в ОМС становятся и элементом защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи.

Сколько экспертиз проводит ваша компания за год?

Юрий Брудастов: В 2021 году только в подразделениях нашей компании выполнено более 10 миллионов экспертиз, точнее, почти 2,7 миллиона экспертиз качества медицинской помощи и больше 7,6 миллиона медико-экономических экспертиз.

Медицинская экспертиза обычно ассоциируется с контролем качества медицинской помощи. Но вы упомянули о медико-экономической экспертизе. Что это такое?

Юрий Брудастов: Медико-экономическая экспертиза ориентирована на проверку соответствия счета на оплату объему и срокам оказанной медицинской помощи. Как все медицинские экспертизы, медико-экономическая проводится путем проверки соответствия сведений из истории болезни (медицинской карты) больного с информацией из счета на оплату.

Основные нарушения, которые мы выявляем при этом виде экспертного контроля, связаны с несоответствиями представленных к оплате счетов реально оказанному лечению. То есть речь идет о нерациональном расходовании средств системы и нашей задаче по их возврату, поддержанию эквивалентности финансового обеспечения реально оказанной медицинской помощи.

Много ли таких случаев приписок вы выявляете?

Юрий Брудастов: Мы предпочитаем говорить не о приписках, а о финансовых ошибках. В среднем выявляем подобные нарушения примерно в четверти проверяемых случаев. Причем не всегда речь идет о таких дорогостоящих видах лечения, как химиотерапия, стентирование и т.д. Тарифы на оплату, не соответствующие тяжести состояния пациента или фактически примененным препаратам, встречаются и при банальных хирургических вмешательствах, например при аппендиците. При кажущейся незначительности финансового ущерба в несколько тысяч рублей на каждом случае в масштабах больницы, региона, страны речь может идти о 10-15 процентах нерационально потраченных средств от общего бюджета.

Много ли ошибок выявляется при экспертизе качества?

Юрий Брудастов: В 2021 году в амбулаторном звене мы выявили до 30 процентов случаев с нарушениями, в стационаре - до 35-40 процентов. Но это показатели 2021 года, на которые существенное влияние оказал фактор пандемии коронавируса. Однако надо понимать, что страховая медицинская компания отбирает на экспертизу случаи, где прогнозируются возможные нарушения. В целом же в последние годы мы наблюдали существенное улучшение качества и доступности медпомощи в системе ОМС. Важно поддержать этот тренд.

Требование независимости контролера - одна из причин, включения страховых компаний в цепочку финансирования больниц и поликлиник

Какие ошибки встречаются чаще всего?

Юрий Брудастов: Подавляющее большинство нарушений качества медицинской помощи связаны с невыполнением тех или иных диагностических, лечебных или профилактических назначений и вмешательств. Например, при COVID-19 часто выявлялись случаи несвоевременной диагностики, непроведения ряда исследований и/или назначений.

В чем основные сложности проведения экспертиз качества?

Юрий Брудастов: Сегодня важнейшая проблема экспертной деятельности страховых компаний - малая востребованность ее результатов. Мы участвуем в координационных советах, где регулярно докладываем о результатах экспертной деятельности, о системных нарушениях и потерях, к которым они приводят. Там, где по результатам такого обсуждения принимаются верные управленческие решения, выстраивается конструктивный диалог с властями и больницами. Тогда удается существенно снизить число нарушений, особенно системных, что ведет к повышению качества и доступности медицинской помощи.

Каковы, на ваш взгляд, перспективы развития экспертной деятельности?

Дмитрий Толстов: Чтобы экспертиза работала на результат, нужно внести в законодательство четкие критерии оценки качества медицинской помощи, придав ему большую системность. В том числе прописать в нем обязательную востребованность результатов экспертиз страховых компаний в целях устранения выявленных нарушений. Необходимо отказаться от выполнения экспертиз по нормативу, перейдя на контроль медицинской помощи по приоритетам застрахованных граждан и здравоохранения в целом.