Сердцу нужна забота
Сейчас в Минздраве России активно обсуждают инициативу расширения перечня препаратов, предоставляемых пациентам из группы высокого риска, предлагается также дополнить список патологий, при которых государство берет на себя лекарственную поддержку.
"В настоящее время на лекарственное обеспечение пациентов высокого риска, находящихся под диспансерным наблюдением, из федерального бюджета ежегодно выделяется около 10 миллиардов рублей. В 2020 году, несмотря на сложности из-за пандемии COVID, бесплатные лекарства получили 450 тысяч пациентов, в 2021 году - более 612 тысяч пациентов. Кроме того, срок лекарственного обеспечения был увеличен до двух лет", - сообщил куратор федерального проекта, заместитель министра здравоохранения Евгений Камкин на недавнем заседании коллегии министерства, где обсуждалась эта тема.
Сейчас профессиональным сообществом разработаны и утверждены минздравом 24 клинические рекомендации по сердечно-сосудистым заболеваниям. Это - ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность. В перечне, утвержденном для амбулаторного лечения пациентов высокого риска, 23 препарата. В том числе, например, жизненно необходимые таким больным лекарства-антикоагулянты, предотвращающие развитие тромбоза. При этом кардиологи говорят, что для более эффективной работы программы, сохраняющей жизни пациентов и увеличивающей ее продолжительность, необходимо расширить и перечень "покрываемых" заболеваний, и список лекарств.
С одной стороны, это даст врачам свободу маневра - им будет проще выбрать наиболее подходящую терапию для конкретного пациента, с другой - логично (а еще и экономически выгодно) работать над предотвращением не только повторных инфарктов и инсультов, но стараться не допускать и впервые возникающих острых состояний. Но для этого большинству больных нужна постоянная лекарственная поддержка. Например, нет сомнений, что пациенты с артериальной гипертонией относятся к группе высокого риска по сосудистым катастрофам. Но если заболевание взять под контроль (а современная лекарственная терапия имеет для этого все возможности), риск получить инсульт или инфаркт для таких больных реально уменьшается.
"Достижения медицины позволяют долго жить с сердечно-сосудистыми заболеваниями, причем сохраняя работоспособность. Современная терапия на 20 процентов уменьшает риск смерти даже для тяжелых пациентов с набором разных хронических заболеваний, - отмечает сопредседатель Всероссийского союза пациентов (ВСП) профессор Ян Власов. - Но чтобы этого добиться, важно, чтобы была обеспечена доступность лекарственных препаратов и, конечно, обязательность их приема".
В этом - еще одна важная цель расширения перечня льготных лекарств для амбулаторного лечения. Бесплатная терапия сэкономит средства семьи и, как считают участники обсуждения, тем самым будет способствовать повышению приверженности пациента лечению. Ведь, согласно опросам, сейчас немалая часть больных прекращает принимать необходимые им препараты из-за их недоступности (сложно купить) и дороговизны.
Проблемой приверженности лечению серьезно озаботились в ВСП. Тем более, как показали те же опросы, даже при наличии льготного лекарственного обеспечения пациенты нередко прекращают прием препаратов уже через 2-6 месяцев после перенесенного инфаркта и инсульта.
"Приверженность лечению - ключевой элемент всей системы оказания сердечно-сосудистой помощи, - считает заместитель гендиректора по научно-аналитической работе и профилактической кардиологии НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова Минздрава России Нана Погосова. - С момента старта федерального проекта, благодаря созданию системы специализированной сосудистой помощи, мы научились по всей территории страны справляться с острыми коронарными состояниями. Все последние годы показатели смертности стабильно уменьшались. Правда, в 2021 году мы столкнулись с неожиданным вызовом - пандемией COVID, и это сказалось на наших больных. Госпитальная летальность от инфаркта в 2021 году возросла. Но уже в 2022 году - вновь уменьшилась, составив 11,7 процента - мы практически вышли на плановый показатель - 11,3 процента". При этом важно не только "вытаскивать" пациентов с инфарктом или инсультом, увеличивая вклад дорогостоящих высокотехнологичных методов лечения. Эти затраты будут оправданы только в том случае, если пациент получит дальнейшее качественное лечение и реабилитацию.
И тут специалисты вновь возвращаются к теме доступной лекарственной терапии. "Ведь как получается? Острых больных мы спасаем, и большинство, по статистике, умирает от хронических состояний. В частности, на ишемическую болезнь сердца приходится 48 процентов от числа летальных исходов, получается, не такая уж она и "хроническая", - продолжает Нана Погосова. - Понятно, что риск летального исхода у этой категории больных очень высок. Тем не менее улучшить ситуацию реально, если взять заболевание под контроль. Для этого нужны современные лекарства, в том числе для снижения уровня холестерина, для стабилизации артериального давления и т.д.".
Эксперты подчеркивают: затраты на лекарственное обеспечение окупятся. Ведь, например, только на лечение пациентов с хронической сердечной недостаточностью ежегодно требуется 82 миллиарда рублей. "Но к этому надо прибавить еще расходы на оплату больничных, пенсии по инвалидности. Кроме того, для ухода за такими больными отвлекаются их трудоспособные родственники - это, по нашим оценкам, еще 70 миллиардов рублей потерь ежегодно", - отметила Погосова. Но если купировать развитие столь серьезных заболеваний на ранней стадии, бюджетные расходы реально значительно сократить.
В ВСП исследовали, по каким же причинам больные прекращают терапию. И это, как выяснилось, не только недостаточная доступность лекарств.
"Есть и подводные камни: так, пациенты не всегда информированы, что принимать то или иное лекарство для них крайне важно. Пациент должен знать - и прямая обязанность врача ему объяснить, - какой именно препарат он должен принимать и что это ему дает", - отмечает Нана Погосова.
Второй момент: нужна четкая маршрутизация больного. "Не везде налажено взаимодействие между стационарной и амбулаторной службами. Есть прекрасный опыт - например, Тюмень, где стационар и поликлиника работают как единый комплекс. Выписываясь из больницы, пациент получает рецепт и препарат на месяц вперед, у него достаточно времени встать на диспансерный учет. Но такая картина, к сожалению, далеко не во всех регионах, - отмечает Погосова. - И это слабое звено, над которым нужно работать".
Третья причина приостановки лечения - элементарная безалаберность пациентов. Например, сейчас лето, многие "хроники" уезжают на дачи, не позаботившись о том, чтобы иметь при себе необходимый запас лекарств. При этом не все больные понимают значимость непрерывной терапии. "Особенно этим грешат гипертоники - многие по старинке принимают таблетку только тогда, когда чувствуют, что давление повысилось. Но даже после сосудистой катастрофы, на фоне улучшения самочувствия, пациент может впасть в эйфорию: он считает, что абсолютно здоров и сам себе отменяет прием лекарств", - отмечает Ян Власов.
Между тем схема обеспечения лекарствами устроена так, что принцип непрерывности соблюдать совсем не трудно. "Кстати, не все пациенты осведомлены, что у них есть возможность выписать льготный рецепт на шесть месяцев вперед и получить по нему нужное количество лекарства. Причем не всегда лечащий врач сообщает об этой возможности пациенту", - говорит сопредседатель ВСП Юрий Жулёв.
По мнению экспертов, все эти проблемы не так сложно решить, и программа льготного лекарственного обеспечения может этому способствовать.
"Во-первых, когда пациент получает лекарства, а не покупает их самостоятельно в аптеке, это напрямую влияет на следование рекомендациям врача. Пациент получает именно ту терапию, которую ему назначил врач, - говорит заместитель генерального директора по работе с регионами НМИЦ имени В.А. Алмазова Минздрава России Надежда Звартау. - Во-вторых, появляются социально-экономические преимущества - отпадает вопрос стоимости лекарства и возможности пациента обеспечивать себя им самостоятельно. Третий момент - программа способствует лучшей организации здравоохранения - растет взаимодействие стационаров и амбулаторного звена - уже сейчас до 80 процентов пациентов быстро встают на учет после выписки во многом потому, что обеспечиваются бесплатными препаратами. Причем, как говорят коллеги, в ряде регионов дело поставлено так четко, что при выписке больной получает лекарства на некоторое время вперед, чтобы не прервать терапию до прихода в поликлинику".
По мнению Яна Власова, для повышения осведомленности пациентов можно прибегать к различным способам. Конечно, самый эффективный - прямой контакт с доктором. Если пациент ему доверяет, он будет аккуратно выполнять назначения. Но и медицинская организация должна проявлять заинтересованность в регулярном мониторинге его состояния. Правила ведения хронических больных на диспансерном наблюдении обязывают медиков соблюдать определенный график приема и консультирования больного даже в том случае, если сам пациент чувствует себя нормально и откладывает визит к врачу. В таких случаях планируется подключать страховых представителей - они должны напоминать пациентам о том, что пора посетить врача.
Но значимо также и то, насколько информировано окружение больного - прежде всего, его семья, которая должна понимать важность лечения и выполнения всех рекомендаций - по питанию, образу жизни, физической активности и так далее.
"Мы открыли информационную кампанию, назвав ее "Чтобы жить долго", где через разные каналы - специальный сайт, соцсети, СМИ, вебинары, выступления лидеров мнений - будем объяснять пациентам все самое важное об их заболевании и необходимости приверженности лечению. Семья больного - также наша целевая аудитория", - говорит Ян Власов. По расчетам ВСП, если удастся повысить эффективность лекарственной программы - и за счет ее расширения, и за счет более ответственного отношения пациентов - вполне реально за несколько лет снизить количество инфарктов на 80 процентов.
В России около 35 миллионов человек имеют сердечно-сосудистые заболевания. Ежегодно от 4 до 5 миллионов получают новый диагноз из группы заболеваний системы кровообращения. Доля смертей от этих заболеваний в России является самой высокой среди всех причин смерти: 44 процента от общего числа умерших в 2020 году (или 938 536 человек - данные Росстата).