Применение пневмококковой вакцины серьезно изменило статистику заболеваемости и исходов пневмоний
До ХХ века инфекции являлись главной причиной высокой смертности и малой продолжительности жизни людей, а также многих смертоносных эпидемий. Вспомнить хотя бы пандемию чумы в XIV веке, прозванную "Черная смерть", которая стала причиной гибели около трети населения Азии и половины жителей Европы. Или пандемию гриппа в начале ХХ века, так называемую "испанку", которая унесла, по разным данным, жизни от 20 до 100 миллионов человек.
Все изменилось с появлением вакцин - средств защиты от самых разных инфекций. Пройдя путь от вариоляции (древневосточного способа прививания от оспы) до высокотехнологичных субстанций, сложность разработки, производства и тестирования которых невозможно переоценить, вакцинопрофилактика позволила человечеству успешно бороться с наиболее опасными болезнями. По данным Всемирной организации здравоохранения, вакцины ежегодно спасают от преждевременной смерти от 2 до 3 миллионов человек.
Одной из последних в 2014 году в Национальный календарь профилактических прививок (НКПП) была внесена пневмококковая вакцина, применение которой серьезно изменило статистику заболеваемости и исходов пневмоний и ряда других опасных заболеваний. Этому решению, как и регистрации вакцины на территории страны, предшествовал длительный и сложный период клинических исследований (КИ).
- Так же, как для всех лекарств, они проводятся в 4 этапа (фазы), - пояснил "РГ" председатель координационного совета Лиги содействия клиническим исследованиям, кандидат медицинских наук Олег Мелихов. - Первая фаза - исследования различных доз препарата. Во второй фазе получают первые сведения о его эффективности и безопасности. Третья фаза - подтверждение эффективности и безопасности в объеме, необходимом для его регистрации. На второй фазе КИ в исследование включается когорта пациентов, которую планируется прививать (определенная группа по возрасту/состоянию здоровья). Подгруппы пациентов с особенностями (например, с хроническими заболеваниями, иммуносупрессиями и др.) более глубоко изучаются на третьей фазе.
- Только после получения данных о безопасности и эффективности вакцины у взрослых проводят КИ вакцин у детей, - дополняет руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций ФМБА, доктор медицинских наук Сусанна Харит. - Сначала в группе подростков 12-18 лет, потом в группе до 6 лет, потом в более младшей - 3-6 или 2-6 лет, последний этап - с двух месяцев до 2-3 лет. Первоначально оценивается иммунологическая эффективность, т.е. выработка антител и клеточного ответа, и безопасность - оценка побочных проявлений, которые возникают у привитых. Самые масштабные клинические исследования проводились в свое время в отношении инактивированной полиомиелитной вакцины и вакцин против ротавирусной инфекции, для оценки безопасности которых в исследование было включено более 50 тысяч детей.
КИ пневмококковой вакцины были не только масштабны, но и отличались особой сложностью, так как проводились и на взрослых, и на всех группах детей от двух месяцев. После того как были получены доказательства безопасности и эффективности вакцины, результаты исследований передали в официальные инстанции для получения разрешения на ее медицинское применение. Когда вакцина зарегистрирована в стране, встает вопрос о ее включении в Национальный календарь профилактических прививок (НКПП). Основанием для этого решения являются, во-первых, эпидемиологические данные, предоставляемые Роспотребнадзором на основании результатов надзора за заболеваемостью и структурой циркулирующих возбудителей, поясняет Сусанна Харит. Эти данные получают от надзорных лабораторий Роспотребнадзора, а также вирусологических и микробиологических исследований. Они дополняются данными о тяжести заболевания, риске инвалидизации, смертности, группах риска, подверженных наиболее тяжелому течению инфекции. А также проводятся фармакоэкономические расчеты, в которых оцениваются прямые и непрямые затраты на лечение заболевания и его последствий, причем они сравниваются с затратами, необходимыми на проведение вакцинации.
В отношении пневмококковой вакцины эксперты были единодушны: она, несомненно, сократит циркуляцию наиболее опасных пневмококков, вызывающих большую часть пневмоний, а также менингит, плеврит, сепсис, отит и другие тяжелые заболевания. Не последнюю роль в этом решении сыграли данные о том, что внедрение пневмококковой вакцины в иммунизационные программы для детей в других странах уже позволило предотвратить сотни тысяч случаев заболевания. По состоянию на 2022 год эта цифра уже превысила 175 миллионов по всему миру.
Специалисты Минздрава России с группой экспертов обсудили представленные данные и приняли консолидированное решение о целесообразности применения тринадцативалентной вакцины в рамках НКПП. Россия стала одной из 126 (на сегодня) стран, где вакцина применяется для обязательной иммунизации детей.
Такой сложный путь к пациентам проходят все новые вакцины. После этого начинается четвертая фаза КИ - дополнительные пострегистрационные исследования эффективности и безопасности после выхода лекарственного средства на рынок. Они нужны для того, чтобы понять, как работает препарат при широком медицинском применении. Здесь оценивают такие показатели, как эпидемиологическая эффективность (снижение заболеваемости у привитых по сравнению с непривитыми и формирование коллективного иммунитета, т.е. снижение заболеваемости у непривитых по сравнению с годами, предшествующими внедрению вакцины). Продолжается наблюдение за циркулирующими возбудителями, чтобы оценить, не произошло ли изменений, которые могут снизить эффективность вакцинации (все присутствующие в НКПП вакцины обязательно соответствуют текущей эпидемиологической обстановке в стране), а также ведется наблюдение за безопасностью препарата в реальной клинической практике.
- Это один из важнейших этапов, так как не все побочные проявления вакцинации можно выявить в КИ, - подчеркивает Сусанна Харит. - Это, например, такие редкие состояния, как анафилактический шок, частота которого составляет 1 случай на 100 тысяч доз, и подобные редкие ситуации.
- Во-первых, условия предрегистрационных КИ, даже масштабных, отличаются от условий использования вакцин в реальной практике, - поясняет Олег Мелихов. - Во-вторых, масштабное изучение на десятках и сотнях тысяч пациентов, получающих вакцину, позволяет выявить редко встречающиеся нежелательные реакции.
Отдельное исследование эффективности вакцины проводилось с участием представителей групп риска - пациентов с хроническими заболеваниями, у которых течение пневмококковой инфекции может вызвать жизнеугрожающие осложнения, увеличивающие вероятность летального исхода.
- Мы проводили исследования при сравнении конъюгированных и неконьюгированных вакцин против пневмококковой инфекции у нескольких групп пациентов, - рассказала "РГ" заведующая кафедрой терапии института дополнительного профессионального образования Южно-Уральского государственного медицинского университета, профессор Галина Игнатова. - Это были пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), молодые пациенты с хроническим бронхитом, пациенты с бронхоэктазами, с ХОБЛ в сочетании с сердечной патологией, ХОБЛ с сахарным диабетом и пациенты с профессиональными заболеваниями легких. Некоторые исследования проводились 5 лет и более. Во всех была доказана эффективность вакцинации против пневмококка в уменьшении количества пневмоний, обострений ХОБЛ.
- До сих пор пневмококки ежегодно убивают до 1,2 миллиона человек в мире, - рассказал "РГ" ректор Смоленского государственного медуниверситета, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), профессор Роман Козлов. - После того как пневмококковая вакцина была включена в НКПП и уровень вакцинации стал превышать 80 процентов, снизилась циркуляция самых устойчивых к критически важным антибиотикам вариантов пневмококка, которые были включены в вакцину. Возник эффект их замещения другими - более чувствительными к современным препаратам. Это общемировой феномен, не только наш. Я не сомневаюсь, что этой вакциной надо прививать не только детей, но и подростков, и трудоспособных граждан. В особую когорту входят пожилые - это тоже группа риска. И чем больше людей будут вакцинированы, тем больше будет снижаться уровень потребления антибиотиков и резистентности к ним. И, конечно, снизятся показатели смертности от этой инфекции.
Эксперты солидарны: наличие в НКПП современной, проверенной и актуальной в текущей ситуации в стране пневмококковой вакцины позволяет защитить практически все группы населения "от мала до велика" и не только помогает справиться с бременем опасной инфекции сейчас, но и дает будущим поколениям эффективные антимикробные препараты.