Это правда, что будущие проблемы с сердцем, деменцию и даже рак можно предсказать, "прочитав" геном человека?
Ирина Жегулина: Да, генетики научились строить такие прогнозы. Для этого понадобилось провести много исследований на больших выборках людей, у которых развивалось то или иное заболевание, и проанализировать их геном. В результате удалось выявить отклонения в ДНК, которые чаще встречались у тех, кто болел, по сравнению с контрольной группой здоровых людей.
Если сделать генетическое исследование в молодом возрасте, когда у человека еще нет хронических заболеваний, появляется возможность среагировать заранее: скорректировать образ жизни, а иногда и начать лечение.
Наследственные заболевания - это реальность. При этом люди могут предполагать, что в семье что-то не так, но полного семейного анамнеза часто нет ни у кого. Старшее поколение может не афишировать свои болезни, не рассказывать о них детям. Наши пациенты могут, хоть и не всегда, рассказать о болезнях родителей, но о бабушках-дедушках в большинстве случаев ничего не знают. К тому же высокоточные методы диагностики стали бурно развиваться не так давно. Еще лет двадцать назад выявить опухоль на ранней стадии было крайне сложно. То же можно сказать и о заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Конечно, геномные методы ни в коем случае не заменяют инструментальные исследования, медицинские анализы, но могут отлично их дополнить.
В Великобритании, например, уже к 2025 году планируют внедрить в лечебную практику полное исследование генома. Люди еще в молодом возрасте получат полную информацию о своем организме. На английском языке в медицине часто используют термин actionable для отбора той информации, которую важно доносить до пациента - "действенный, практический", то есть подразумевается, что на основе этой информации пациент получит конкретные рекомендации, чтобы сохранить здоровье.
Насколько точны прогнозы, сделанные на основании "геномного паспорта"? Например, доказано, что люди с высоким уровнем холестерина имеют более высокий риск ранних проблем с сосудами и сердцем. А что в этом случае "говорит" геном?
Ирина Жегулина: Ситуации бывают разные. Бывают "поломки" гена (или, говоря научным языком, имеют место мутации), которые с высокой степенью вероятности в дальнейшем приведут к конкретному заболеванию. Яркий пример - мутация гена BRCA, которая была обнаружена у Анджелины Джоли. Эта мутация приводит к высокому риску рака яичников и молочной железы у женщин, а у мужчин повышает риск рака поджелудочной железы.
Еще пример - редкие наследственные заболевания, которые выявляют у новорожденных, они также обусловлены вполне конкретным изменением в гене. В этих случаях точность прогноза практически стопроцентная: мы точно знаем, если есть "поломка" гена, будет и заболевание.
Но бывает и совокупность мелких изменений во множестве генов, и каждое из них вносит вклад в будущие изменения в организме. В таких случаях выполняется расчет полигенного риска - Polygenic Risk Score - вычисления, основанные на определенном алгоритме, которые отвечают на вопрос, насколько выше риск у конкретного человека, чем в среднем в популяции.
Медики сегодня часто используют различные шкалы и расчеты для определения степени риска развития заболеваний. В таких калькуляторах учитываются различные факторы - возраст и пол пациента, показатели его здоровья и образа жизни. И если к результатам такого классического калькулятора добавить еще и генетический фактор, результат будет более точный, и он обеспечит персонализированный подход в диагностике и лечении.
Так, например, пациент может перейти из группы среднего риска в группу высокого риска - и это врач обязательно учтет, давая рекомендации. Например, при высоком генетическом риске атеросклероза увеличивается и риск инфаркта, инсульта. Если мы это установим, кардиолог может раньше назначить такому пациенту прием статинов. И это, собственно, и будет профилактикой сосудистой катастрофы.
Важно еще, что назначения, подкрепленные исследованиями генома, воспринимаются пациентами более серьезно, мотивируют их серьезно заняться здоровьем.
Получается, зная особенности генома, можно их учесть при выборе лекарства?
Ирина Жегулина: Известна уже примерно сотня препаратов, эффективность которых зависит от особенностей генома пациента - и это хорошо изучено. То есть мы заранее можем сказать, стоит ли назначать человеку конкретное лекарство или это будет бесполезно, а то и опасно.
Например?
Ирина Жегулина: Например, возьмем те же статины - золотой стандарт лечения при повышенном уровне холестерина. Как со всяким лекарством, при их приеме есть риск побочных проявлений. В редких случаях они могут спровоцировать разрушение мышечной ткани, причем это проявляется не сразу, симптоматика нарастает постепенно. Но мы знаем, при каких особенностях генома риск таких осложнений высок, и можем просто не назначать человеку статины, выбрав другую тактику лечения.
То же самое с антидепрессантами - генетик подскажет, в каких случаях при их приеме эффекта не будет, а вот нежелательные эффекты могут быть.
Еще пример - омепразол, популярное средство для защиты слизистой желудка. Человек может пить лекарство месяцами и жаловаться: принимаю регулярно, но мне ничуть не легче. А оказывается, у него особенности метаболизма таковы, что лекарство может очень быстро выводиться из организма - это происходит у людей с определенной генетикой. Увеличиваем дозу таким людям в четыре раза - и препарат начинает работать, и это нормально.
Все шире генетическое тестирование применяется в онкологии: и для подбора таргетной терапии, и для оценки рисков побочных эффектов.
Доктор-генетик может непосредственно участвовать в выборе схемы лечения?
Ирина Жегулина: Обычно генетик не дает рекомендации по лечению. Это не корректно - выполнять работу кардиолога или онколога. Но мы можем подсказать: при вашей мутации высокий риск такого-то заболевания, и есть таргетное лечение. И в заключении пишем - обсудите тактику с лечащим врачом.
Когда я консультирую, я выделяю приоритетные риски - то, что может произойти в ближайшие пять лет.
Можно ли узнать срок жизни?
Расшифрованы ли участки генома, которые "отвечают" за продолжительность жизни? Можно ли получить такой прогноз?
Ирина Жегулина: Это, конечно, заманчиво - узнать точнее, сколько лет отпущено. Были такие исследования с участием долгожителей, проанализировали огромное количество - более полумиллиона - участков генома и выделили несколько генов, связанных со старением. Так что сейчас хорошо известны определенные варианты комбинаций генов, которые у долгожителей встречаются чаще.
И все же прямой связи с таким геномом и продолжительностью жизни провести невозможно.
Обычная ситуация: у человека есть ген долгожительства, но есть и мутация или несколько "нехороших" мутаций, которые будут ему мешать воспользоваться этой генетической привилегией. Как измерить совокупное влияние тех и других генов - это предмет дальнейших исследований.
Кроме того, тут есть и сложные этические моменты. Ну скажем мы пациенту: да, ты счастливчик, у тебя геном долгожителя. А он пустится на радостях во все тяжкие - будет переедать, пить. На продолжительность жизни ведь не только гены влияют, но и образ жизни. Так что о таких признаках мы всегда говорим с осторожностью.
Или есть ген, обеспечивающий устойчивость к ВИЧ, то есть у человека крайне низкая вероятность заразиться этим вирусом. Но она все же не нулевая. А если мы ему скажем об этой его особенности, а он перестанет соблюдать осторожность и в конце концов поймает инфекцию?
Так что врачу-генетику нужно быть осторожным и этичным. Информация, которую мы получаем и делимся с пациентом, должна идти ему на пользу. "Не навреди" - эта главная врачебная заповедь в полной мере относится и к нам, генетикам.
