Академик Александр Хохлов: У российской фармотрасли большой потенциал
Александр Леонидович, сегодняшняя ситуация во многом стала вызовом для отечественной фармотрасли. Вопрос обеспечения национальной лекарственной безопасности, то есть наращивания объемов выпуска и ассортиментного ряда препаратов, субстанций, встал очень остро. Но эта отрасль - одна из самых медлительных, если можно так сказать. Доклинические и клинические исследования длятся годами. Не существует ли сейчас угрозы некоего форсирования процесса с непредсказуемыми последствиями?
Александр Хохлов: Вопрос очень важный. Производство лекарств, действительно, длительный процесс. Среднее время создания препарата - пять - семь лет, а подчас на это уходит и полтора десятка лет. Но в последнее время появились прорывные технологии, в частности связанные с генетикой, молекулярной биологией, биотехнологией. Они развивались десятилетиями и позволили выдать целую серию новых современных препаратов в более сжатые сроки.
Сегодня в мире все чаще раздаются голоса за сокращение объема доклинических и клинических исследований. Так, президент США несколько недель назад заявил, что доклинические исследования (ДИ) чаще должны проводиться инвитро, то есть, условно, в пробирке. Это связано с тем, что возник дефицит определенных животных, на которых исследования проводятся. В том числе из-за активности зеленых и зоозащитников. Поэтому исследователи и производители ищут пути, как оптимизировать процессы, перевести некоторые ДИ с животных в формат инвитро. Что, конечно, допустимо отнюдь не всегда. К примеру, при разработке дженериков, возможно, не следует повторять весь объем ДИ. Доказать, что воспроизводимый препарат - копия оригинального, можно инвитро. Но если сокращать объем ДИ при разработке новых, оригинальных препаратов, вырастет риск появления каких-то нежелательных явлений при клинических исследованиях, то есть на человеке. Чтобы уменьшить этот риск, препараты специально испытываются на разных видах животных, и при сокращении количества видов риск для человека может накопиться и проявиться даже после регистрации препарата. Последствия могут быть очень серьезными, связанными в том числе с генотоксичностью или эмбриотоксичностью, то есть негативным воздействием на гены и эмбрион. Поэтому к этому вопросу следует относиться чрезвычайно осторожно и внимательно.
Между тем вакцины против коронавируса были разработаны в очень короткие сроки, отчего антиваксеры заявляли об их недоисследованности…
Александр Хохлов: Исследования до ковида и в период ковида проводились на самом высоком уровне, в соответствии со всеми международными стандартами. Такая практика существовала и ранее, но с принятием в 2010 году закона № 61-ФЗ об обращении лекарственных средств это все стало регламентироваться еще более жестко. Кроме того, было принято соответствующее соглашение ЕврАзЭС, и все эти документы увязаны с международными стандартами качественной клинической практики. А это значит, что проводимые в России исследования по качеству, безопасности и эффективности не могут отличаться от других, проведенных по стандартам ККП. Что касается скорости, я еще раз подчеркну: появились новые технологические возможности для создания препаратов ускоренными темпами. Надо еще учитывать, что работе над вакцинами от COVID-19 предшествовала многолетняя работа специалистов по смежным направлениям, в стране есть серьезная научно-исследовательская база. К примеру, разработавший "Спутник" НИЦЭМ имени Гамалеи использовал свою платформу, на которой до этого были созданы другие вакцины, в том числе от лихорадки Эбола. Кроме того, в условиях пандемии COVID-19 исследования были организованы на очень больших группах людей. Причем оценить эффективность и безопасность стало возможно дистанционно, с участием цифровых технологий, поэтому удалось получить больше показателей эффективности и безопасности в так называемых промежуточных точках. Все чаще клинические исследования стали проводиться с использованием планшетов, компьютеров, мобильных устройств. Даже термин такой появился - "мобильное исследование".
Но надо отметить, что даже после регистрации препарата исследования не заканчиваются. Сегодня появился огромный пул пострегистрационных исследований (ПР). И это очень важное направление, потому что такой анализ дает дополнительную информацию об эффективности и безопасности лекарственных препаратов. Причем ПР развиваются сейчас во всем мире, поскольку после изучения действия препарата, в частности вакцин, на популяции в несколько миллионов человек могут появиться какие-то новые данные.
То есть итогом пострегистрационных исследований может стать усовершенствование препарата? Я правильно понимаю?
Александр Хохлов: В процессе этих исследований уточняется эффективность и безопасность препарата. Если он оказался неэффективным и небезопасным, он может быть отозван. Все производители, так называемые держатели регистрационных удостоверений, должны составлять отчет о безопасности своих лекарств. Он базируется на анализе данных из открытых отечественных и зарубежных источников, в том числе спонтанных сообщений о тех или иных нежелательных явлениях. Есть определенный алгоритм, когда исследуется причинно-следственная связь. И если какое-то побочное явление оказалось отмечено всего один-единственный раз, но была доказана его причинно-следственная связь с использованным препаратом, этот случай попадает в инструкцию по применению. Иногда говорят: открываешь инструкцию - а там куча побочных эффектов. Но это, наоборот, плюс. Это значит, что препарат хорошо изучен.
Что касается вакцин, то происходит их актуализация. Например, вакцина против гриппа создается с учетом ожидаемых штаммов в тот или иной сезон. Говоря о наших вакцинах против ковида, хочу отметить: все исследования показали, что они оказались достаточно безопасными и эффективными. Более того, они применялись на международном уровне, несмотря на определенную изоляцию, конкуренцию и информационную блокаду. В разных странах мира можно было встретить вакцины всех наших производителей.
Что-то новое в противоковидном вакцинном списке с тех пор появилось?
Александр Хохлов: Конечно. Идеи всегда появляются. Уже разработаны принципиально новые вакцины от COVID-19. Есть среди них содержащие аттенуированный штамм (то есть ослабленный вирус. - Прим. ред.), есть генноинженерные. Много разных вакцин с тех пор уже было сделано.
А сколько в России сегодня проводится клинических исследований новых препаратов?
Александр Хохлов: Если взять количество экспертиз, которые в течение года проводит Совет по этике - а там и первичная, и повторная подача заявлений, связанная с изменением протокола исследования, - это больше тысячи. Заседания совета по этике проходят два раза в месяц, и на каждое выносится от 50 до 110 разработок. Это и зарубежные, хотя сейчас их стало гораздо меньше, и отечественные. Число последних, наоборот, увеличивается. У нас хорошо в этом плане в последние годы стала двигаться наука, развиваются клиническая фармакология, изучающая воздействие лекарственных препаратов на организм человека, биология, биотехнология, другие науки. Активно работают серьезные научные школы, появились мощные фармпроизводители. В нескольких регионах развиваются фармацевтические кластеры, наукограды. Крупная корпорация в Санкт-Петербурге разрабатывает препараты на основе генной инженерии. В их "портфеле", в частности, три новые разработки: против нейробластомы, спинальной мышечной атрофии и гемофилии. То есть это не привычные химические препараты, а содержащие ген, восполняющий имеющийся в организме дефект. Причем появились не только геннотерапевтические препараты, но и аналогичные медицинские технологии. Это когда у человека берутся клетки, помещаются в пробирку, где поломанный ген подвергается изменениям, то есть лечится, и потом опять вводится в организм.
В целом в стране идет бурное развитие медицинских наук. Если недавно во всем мире было только два десятка геннотерапевтических лекарственных препаратов, то сейчас их намного больше. Причем растет количество и российских лекарств. Это очень обнадеживающий момент. У нас огромный потенциал.
В России в последние годы появилось довольно много предприятий, производящих дженерики. Лечение ими пациентов системе здравоохранения, безусловно, обходится дешевле. Но люди нередко жалуются, что эффект от лечения не тот. Как быть в ситуации, когда оригинальные препараты по тем или иным причинам недоступны, а копии недостаточно хороши?
Александр Хохлов: Концентрация действующего вещества в оригинальном препарате и его аналоге - дженерике - идентична, поэтому говорить о разном действии этих препаратов не очень корректно. Но есть такое понятие, как комплаенс, то есть приверженность к лечению. Это о том, как строго пациент соблюдает предписания врача по режиму, времени приема лекарств и так далее. Во многом наше здоровье зависит от наших установок. Есть такие люди - положительные плацебо-реакторы: им даешь таблетку-пустышку, и виден положительный эффект. У отрицательных плацебо-реакторов, наоборот, происходит ухудшение состояния. Если человек не доверяет врачу, любой препарат может оказаться неэффективным. Поэтому в неприятии дженериков, безусловно, есть психологический аспект, это элемент психологического сопротивления.
Говорю со знанием дела: все производящие дженерики российские фармзаводы выпускают их по международному стандарту GMP - надлежащей производственной практики. Поэтому в них не может быть лишних примесей и прочих сторонних факторов, влияющих на качество. Кроме того, на территории Ярославской области, например, действует крупнейшая лаборатория Росздравнадзора, владеющая всеми возможными методиками и оборудованием для анализа самых мельчайших примесей в лекарственных препаратах. И таких лабораторий в стране несколько. Контроль на всех уровнях производственного цикла очень жесткий.
Все ли вопросы, находящиеся в компетенции Совета по этике, можно сегодня решить?
Александр Хохлов: Нам действительно приходится иногда заниматься очень сложными вопросами. Они касаются новых препаратов, новых подходов к их созданию. Совет по этике подчас сталкивается с задачами, не имеющими пока решения в правовом поле. Примеров можно привести много. Например, сейчас активно разрабатывается закон о биоресурсных коллекциях, или о биобанкинге. Такие биобанки начали появляться и за рубежом, и у нас, и это требует определенных этических и правовых решений. Так, Совет по этике предложил ввести дополнительную форму информированного согласия при проведении исследований с забором биологических материалов для биобанков.
Также в перспективе будет разработан кодекс для генетических исследований. Мы сегодня сталкиваемся со стартом исследований новых препаратов, которые появятся в среднем через три - семь лет. Поэтому нам приходится взаимодействовать с учеными, юристами, общественными организациями. На различных площадках мы обсуждаем с ними актуальные вопросы биоэтики. К слову, очень важное направление - образование. Вопросам биоэтики должно уделяться внимание не только на младших курсах медуниверситетов - сегодня обсуждается вопрос о так называемом сквозном биоэтическом образовании, то есть оно должно охватывать не только младшие курсы, но и старшие, а также последипломное образование.
Справка "РГ"
Совет по этике при Министерстве здравоохранения России - постоянно действующий орган, созданный для проведения этической экспертизы возможности клинических исследований лекарственных средств. Создан в 2010 году. С середины 2020 года совет возглавляет доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Александр Леонидович Хохлов.