Эндоваскулярный хирург рассказал, как спасают людей с аневризмой аорты

В Российском научном центре хирургии имени академика Петровского поставили на поток сложнейшие эндоваскулярные операции по протезированию аневризм аорты. С 2004 года, когда в Центре было открыто направление рентгенэндоваскулярной хирургии, при таких операциях установлен уже тысячный стент-графт.

Поначалу это были единичные операции: 2-5 в год. В этом году запланировано более 200, и расширяется круг пациентов, которым можно помочь этим методом. В России такие объемы не выполняются больше нигде. О том, что из себя представляет этот эндопротез и кому выполняют рентгенэндоваскулярные операции на аорте, "Российской газете" рассказал заведующий отделением рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения РНЦХ имени академика Петровского, член-корреспондент РАН, профессор Сергей Абугов.

Сергей Александрович, поясните, пожалуйста, что такое стент-графт и как он работает?

Сергей Абугов: Конструкция стент-графта двуслойная. Это металлическая сетка-каркас, которая сначала пребывает в сложенном состоянии, а непосредственно в кровеносном сосуде раскрывается, принимая форму трубки. С внутренней стороны стент-графта - специальный полимер. Он обеспечивает герметичность. Таким образом, в месте образования аневризмы, где сосуд патологически расширен и угрожает разрывом, или в зоне расслоения аорты стент-графт формирует русло кровотока нормального размера, оставляя деформированный участок за пределами протеза.

В чем преимущества этого метода при лечении аневризмы аорты перед открытой хирургией?

Сергей Абугов: Это очень обобщенное сравнение. Есть пациенты, оперировать которых ввиду совокупности диагнозов можно только открытым способом. Есть те, кому по анатомическим особенностям аорты и отходящих артерий установить стент-графт проблематично. Поэтому уникальность нашего Центра хирургии как раз в сочетании блестящей открытой и эндоваскулярной хирургии. Это позволяет браться за самые сложные случаи и подобрать пациенту оптимальный вариант операции: открытая, эндоваскулярная, гибридная.

При этом, конечно, установка стент-графта - это малотравматичное вмешательство, не требует общего наркоза и искусственного кровообращения. В разы меньше времени пациенту приходится провести в больнице, а сразу после выписки почти отсутствуют ограничения. Так что, если результат открытой и закрытой операции прогнозируется одинаковый, то мы, конечно, отдаем предпочтение малой травматизации.

Кому подходит рентгеноэндоваскулярное протезирование аорты?

Сергей Абугов: Это пациенты с аневризмой и расслоением аорты.

Раньше было больше ограничений по анатомии. Графт ведь должен "приземлиться" одним концом на здоровый участок аорты до аневризмы и другим - на здоровый участок после аневризмы. И на этом участке не должно быть ответвлений. Иначе, раскрывшись, он бы их перекрыл. Но в последние годы мы научились это ограничение снимать. Появились модифицируемые графты, в которых врач может вырезать необходимые отверстия для отходящих сосудов, и мы активно развиваем эту технологию. Графт располагается в аорте и уже через него затем проводятся дополнительные графт-стенты к отходящим сосудам, артериям. Их может быть и два, и три, и четыре. Это дает возможность расширить круг пациентов, которым теперь доступны эндоваскулярные технологии.

Какие исследования позволяют вам составить индивидуальную "карту" аорты пациента?

Сергей Абугов: Компьютерная томография. Её результаты дают нам полную картину и позволяют определиться с тактикой.

Сергей Абугов: Благодаря накопившемуся опыту мы можем браться за самые сложные случаи. Фото: ФГБНУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского

Как стент-графт оказывается в аорте?

Сергей Абугов: Как правило, это доступ через бедренную артерию.

Кому доступно такое лечение? Можно ли выполнить операцию по ОМС?

Сергей Абугов: Операция по рентгенэндоваскулярному протезированию аорты доступна для пациентов по программам государственных гарантий на высокотехнологичную медицинскую помощь. В зависимости от сложности конкретной операции это разделы ВМП-2 и ВМП-3 (выделен в 2022 году). С начала 2023 года были прооперированы уже около 130 пациентов, а до конца года планируем провести около двухсот операций.

В России РНЦХ сейчас - абсолютный лидер по проведению таких вмешательств. Именно мы сделали из эксклюзивных операций (3-5 в год) потоковые. Отработана технология, массово готовим специалистов. И вот уже преодолели планку в 1000 установленных пациентам стент-графтов.

Операция по протезированию аорты доступна для пациентов по программам госгарантий на высокотехнологичную медицинскую помощь

Сейчас в мировом сообществе принят стандарт: медицинский центр считается экспертным по эндоваскулярному протезированию аорты, если на его базе выполняется 50 таких операций в год. Получается, вы перекрыли этот показатель в несколько раз...

Сергей Абугов: Да, есть такой критерий, опубликован в прошлом году. Но мы оставили его далеко позади еще до принятия мировым сообществом. И благодаря этому уникальному опыту, можем брать самые сложные случаи.

Есть ли возрастные ограничения для эндоваскулярного протезирования аорты?

Сергей Абугов: Изначально это было прерогативой больных пожилого возраста, когда сопутствующие заболевания делают открытую операцию нежелательной. Сейчас верхней границы по возрасту нет, а нижний порог ограничен другим нюансом. Если пациент - ребенок, то со временем организм будет расти. А стент-графт - нет. Но, когда рост организма завершен, то это ограничение снимается. При этом срок службы такого протеза не ограничен. Его не нужно планово менять.

Среди ваших пациентов больше мужчин или женщин?

Сергей Абугов: Атеросклероз больше мужская болезнь, поэтому и пациентов больше мужчин. На период сохранения цикла женщины гораздо лучше защищены от атеросклероза. А вот с генетически детерминированными патологиями соединительной ткани женщин больше.

Аневризма аорты, как правило, развивается бессимптомно. Но, может быть, есть какие-то рекомендации, как не пропустить опасное заболевание?

Сергей Абугов: Да, опасность аневризмы в её молчаливом течении, причем жизнеугрожающие разрывы происходят и при относительно небольших аневризмах.

Еще одна сложность - отсутствует возможность нехирургического лечения. Аневризму брюшной аорты (кстати, именно этот отдел чаще всего страдает от аневризм и расслоений) иногда удается распознать по пульсации в области живота. Но в основном обнаруживают аневризму случайно - когда выполняют УЗИ или КТ по другим поводам, и специалист видит патологию.

Какого-то специфического метода диагностики, который мог бы просигналить о рисках развития этого опасного недуга, нет. Я бы рекомендовал после 60-ти ежегодно проходить УЗИ-обследование брюшной полости.

Верите ли вы, что когда-нибудь для лечения аневризмы не понадобится прибегать к операции, даже малотравматичной? Что, условно говоря, изобретут специальную "таблетку"?

Сергей Абугов: И я иногда задаюсь вопросом о будущем медицины, и мои учителя пытались представить его, и их учителя тоже. Это естественный процесс. И, конечно, наука будет стремиться к тому, чтобы не только дать менее травматичные методы хирургического лечения, но и способы вообще обойтись без операции, сохраняя пациенту жизнь и здоровье.