Профилактику основных хронических заболеваний невозможно обеспечить запретами
По мнению ведущих экспертов, политика в отношении курящих должна опираться на научные данные и инновационные разработки, которые будут способствовать решению задач Национальных проектов "Демография" и "Здравоохранение". Об этом они говорили на сессии "Роль пациента, врача и общества в сохранении здоровья", которая прошла в рамках 2-го Национального конгресса с международным участием "Национальное здравоохранение-2023".
- Здоровьесбережение - это всеобъемлющее понятие, которое подразумевает совместные усилия и пациента, и врачей, и государства, направленные на повышение качества и продолжительности активной, счастливой и здоровой жизни, - заявил директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков (АМСМР) Александр Розанов. - Невозможно представить этот процесс без мер профилактики и модификации различных факторов риска, которые влияют на развитие хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Для эффективного управления этими рисками усилий кого-то одного в триаде "пациент-врач-государство" будет недостаточно. Успех принесут только согласованные целенаправленные совместные действия и создание тех условий, когда здоровье, здоровый образ жизни, высокое ее качество будут выгодны всем сторонам.
Статистика показывает, что даже с учетом самых современных методов лечения добиться значимого снижения смертности невозможно, отметил Александр Розанов. Для решения этой задачи необходимо сместить фокус на профилактические мероприятия, на предупреждение развития заболеваний - в частности, на концепцию модификации рисков.
- Это очень интересная концепция, по сути дела, это поэтапные шаги к здоровому долголетию, - говорит член АМСМР, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова" Минздрава России Сергей Бабак. - В создании этой концепции многократно возрастает роль врача. Мы достигли потолка лекарственной терапии по многим хроническим неинфекционным заболеваниям. Подход, связанный с модификацией самых распространенных рисков для здоровья, предоставляет новые возможности для наших пациентов. Важно, что эта концепция имеет научное обоснование, Доказано: если модифицировать 8 основных факторов риска, можно значительно продлить жизнь человека, добавить 15-20 лет жизни даже пациенту, имеющему хронические неинфекционные заболевания. И это очень простые факторы: рациональное питание, достаточная двигательная активность, контроль уровня глюкозы, веса тела, жиров в крови, артериального давления, прекращение табакокурения и здоровый сон. Причем для людей, не имеющих серьезной табачной зависимости, вполне эффективно одномоментное и полное прекращение курения. Но для людей, имеющих табачную зависимость (а табачная зависимость - это болезнь), необходимо модифицировать вред путем переключения на альтернативные источники потребления никотина, например, системы нагревания табака, с последующим полным отказом в перспективе.
Так, стратегия переключения на системы нагревания табака позволяет доставлять никотин в организм пациента, ради которого тот курит, но при этом значительно уменьшает токсические и канцерогенные эффекты сигаретного дыма для здоровья, подчеркнул эксперт. И это доказано на модели: согласно расчетам, переключение в нашей стране всего лишь 20 процентов курящих лиц с хроническими заболеваниями на электронное нагревание табака сохранит в сумме 25 миллионов лет жизни. Если посчитать, что один год качественной добавленной жизни для простых хронических заболеваний стоит примерно 1,2 миллиона рублей, для онкологических - около 7 миллионов, а для орфанных, то есть редких, болезней - 22 миллиона рублей, то общая выгода для граждан и государства составит 8,4 триллиона рублей. Для сравнения - на проект "Демография" всего выделено 3,3 триллиона рублей. Таким образом, применение концепции модификации рисков позволило бы высвободить колоссальные ресурсы, которые можно направить на более грамотное и современное лечение пациентов, имеющих хронические неинфекционные заболевания.
- Тема здоровьесбережения стала приоритетной в свете поставленных президентом РФ задач по увеличению продолжительности жизни россиян до 78 лет к 2030 году, - напомнил председатель Общественной палаты Тульской области Алексей Эрк. - Но важно найти ответ на вопрос: как этого добиться? Государство вкладывает колоссальные ресурсы в развитие системы здравоохранения, но это не единственный путь. Не менее важно снижать влияние факторов риска. К великому сожалению, запретительные меры работают не всегда. Безусловно, необходимо изменить поведение самих людей, потому что в большинстве своем те факторы риска, о которых мы говорим, - поведенческие, ими можно управлять. Образ жизни однозначно зависит от самого человека. Но он во многом определяется и той средой, в которой он живет, и теми людьми, которые его окружают.
Формирование здорового образа жизни - не только медицинская, но и социальная задача, в основе которой лежит изменение менталитета наших людей и граждан, подчеркнул Алексей Эрк. Как показали данные Аналитического центра НАФИ, здоровье входит в топ пяти ключевых ценностей россиян. Но желать быть здоровым и правильно вести себя для достижения этой цели - абсолютно не тождественные вещи. К великому сожалению, желания зачастую расходятся с делами. Поэтому так необходимо комплексное взаимодействие самого человека, государства, бизнеса и всего общества.
Если посмотреть на данные различных опросов, то всего лишь 23 процента респондентов говорят, что достаточно времени уделяют своему здоровью. И хотя 48 процентов положительно оценивают свою физическую форму, 73 процента опрошенных отвечают, что в течение последних месяцев вообще не занимались спортом. В большинстве своем граждане осознают, что правильное питание очень важно. Но почти 60 процентов ответили, что предпочтут вкусную еду правильной. 46 процентов россиян обращают внимание на маркировки "эко", "био" на упаковках продуктов, но они не являются приоритетом при покупке. Наконец, многие знают, что основой медицины является профилактика заболеваний. Но 26 процентов россиян игнорируют плановую диспансеризацию. А о таком модном направлении, как медицинский чекап (полное обследование состояния здоровья за короткий срок. - Прим. ред.), знают лишь 6 процентов опрошенных, и только 5 процентов его проходили.
Для выполнения целевых показателей Нацпроектов "Здравоохранение" и "Демография" необходимо значительно увеличить долю граждан, ведущих здоровый образ жизни, уверен Алексей Эрк. Но работу с пациентами в этом направлении надо вести очень аккуратно, потому что нельзя просто сказать "не делайте то-то и то-то", ведь тогда доверие пациента к врачу будет подорвано, если он не готов к кардинальным изменениям в своей жизни. Чтобы помочь пациентам с низкой мотивацией к изменению образа жизни, нужны мягкие системы, гибкие меры. Пациента надо исподволь сподвигнуть к уходу от факторов риска, чтобы они становились менее значимыми и приносили меньше вреда.
В пример доктор привел любимую сахаросодержащую конфету детей "чупа-чупс", которая из-за большого содержания сахара вредна для зубов. Конечно, ребенку можно ее просто запретить. Но он найдет способ купить ее без ведома родителей. Однако вред от конфеты можно модифицировать, купив ребенку такой же "чупа-чупс", но на основе подсластителя ксилита, который, конечно, не принесет большой пользы, но предотвратит размножение во рту стрептококка, служащего причиной возникновения кариеса. Ребенок будет спокоен, родители не будут нервничать, а риск тем самым окажется модифицирован в сторону уменьшения.
Подобную стратегию можно отнести и к основному из важнейших факторов риска ХНИЗ - табакокурению. Если человек не готов прекратить его сразу, необходимо дать ему альтернативу, ведь никотиновая зависимость - это тоже болезнь.
Поэтому воздействие на традиционные табачные изделия, сигареты со стороны государства должно быть более активным по сравнению с электронной бездымной табачной продукцией, которая наносит меньший вред, сделал вывод эксперт.
На медико-экономическую сторону проблемы обратил внимание присутствующих врач-онколог Дмитрий Решетов.
- Мы все прекрасно знаем, что лечение рака запущенной стадии технически и экономически очень затратно, - сказал он. - Среди факторов риска развития онкологического заболевания наиболее значимы все те же - неправильное питание, курение, употребление алкоголя, избыточное потребление соли, сахара. Для онкологических пациентов одним из самых важных среди модифицируемых факторов риска является именно курение, его доля -19-24 процента, тогда как злоупотребление алкоголем - 5,6 процента. Причем важен не только и не столько сам факт курения, сколько его продолжительность: чем дольше люди курят, тем риск развития рака больше. Отказ от курения также прогрессивно улучшает статистику заболеваемости: чем дольше человек не курит, тем он в меньшем проценте заболевает различными видами рака. Среди пациентов, страдающих опухолями головы, шеи, раком легких большинство, действительно, курильщики. Но при отказе от курения в течение от 1 до 4 лет риск заболеть раком снижается на 30 процентов, а прирост смертности снижается с 53 процентов до 29. То есть те пациенты, которые бросили курить до начала или в период лечения, имеют значительно больше шансов на успешное лечение и продление жизни.
В России - одно из самых жестких антитабачных законодательств в мире, напоминает Дмитрий Решетов. Когда эта работа началась, врачи наблюдали хорошую динамику отказов от курения. Но сегодня динамики уже нет, наступила фаза плато. Похоже, что те, кто хотел и смог бросить курить, уже бросили, и их число перестало увеличиваться. То есть в этой работе достигнут определенный предел. А это значит, что нужно переходить на другие способы воздействия и обязательно давать пациентам альтернативу запретам. Необходимо разрабатывать специальные клинические рекомендации для пациентов, которым необходимо бросить курить, например, когда уже выявлена злокачественная опухоль. Но кроме бесед, мотивационно-поведенческих тренингов, фармакотерапии и так далее им надо предоставлять выверенную информацию с научной доказательной базой о существовании альтернативных способов. В частности, об альтернативном способе доставки никотина, так как этот способ также реально работает на снижение вреда и тех проблем, с которыми сталкиваются онкологи при лечении этой сложной категории пациентов.
Вопросы экономической оценки профилактических мероприятий рассмотрела в своем выступлении директор Института экономики здравоохранения Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики" Лариса Попович.
- Много лет мы тратим на здравоохранение 10 процентов бюджетных расходов, независимо от того, дефицитный у нас либо профицитный бюджет, - напомнила она. - Но, несмотря на колоссальные усилия по совершенствованию медицинской помощи, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований все равно еще достаточно велика. При этом в мире уже давно пришли к выводу, что и онкология, и сердечно-сосудистые заболевания относятся к группе болезней, смертность от которых можно сократить не только современным лечением, но и эффективными профилактическими мерами.
Ученые НИУ ВШЭ провели экономическую оценку того, что получат медицинские организации, если у этих больных наступит период безрецидивного течения болезни. Экономия средств, которую получит здравоохранение на душу одного онкологического пациента, бросившего курить в процессе лечения, составит от 2,4 до 2,8 миллиона рублей. И это только прямые затраты медицинской организации на лечение рецидива онкологического заболевания. Но главное, что и жизнь у этих больных продлевается. Проблема в том, подчеркнула Лариса Попович, что, понимая всю важность такого рода профилактических мероприятий, мы не можем добиться, чтобы пациенты это сделали. Необходимо научиться работать прицельно и абсолютно индивидуально с каждым человеком, который обратился к врачу.
- В этом году уже принят федеральный бюджет на следующий год, а также бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, который составит 6,5 триллиона рублей, - подвел итоги дискуссии член Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам, доктор медицинских наук Айрат Фаррахов. - Это колоссальные расходы. Часть из них будет направлена и на профилактические меры. Государственная Дума понимает, что любой запрет приведет к тому, что запрещенное появится в теневом, нелегальном обороте. Поэтому абсолютно очевидно, что необходимо не запрещать, а регулировать. Разумеется, мы не должны допускать бездымную никотинсодержащую продукцию до детей, но можем использовать ее для того, чтобы она помогала тем взрослым, которые в этом нуждаются. При этом здесь необходимо четкое регулирование. Самая главная идеология здравоохранения сегодня - не клиентоцентричность, о которой мы говорили много лет, а человекоцентричность. Мы должны найти подход к людям и предложить решения, которые будут более эффективны и с точки зрения достижения целей системы здравоохранения, и с точки зрения государственного регулирования. Давайте развивать это направление, потому что оно абсолютно правильное, позволяет эффективно использовать финансовые ресурсы, помогать многим людям. Это абсолютно беспроигрышная идеология, и в этом направлении мы и должны вместе двигаться.
Концепция снижения вреда набирает обороты и в странах - членах ЕАЭС, например в Беларуси и Казахстане.
"Чем больше будет запретов, тем сильнее люди будут стремиться к аддиктивному поведению, - считает директор Республиканского научно-практического центра медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения Беларуси, к.м.н. Дмитрий Рузанов. - Если ранее только 3,7 процента врачей общей практики могли проконсультировать о необходимости отказа от курения или возможности снижения вреда за счет перехода на бездымные табачные продукты, то сегодня это может сделать каждый третий".
"Исходя из опыта нашей страны, могу с уверенностью сказать: запреты больше не работают, - отметил заместитель председателя Национальной ассоциации по снижению вреда факторов риска для здоровья человека Казахстана Гинтаутас-Юозас Кентра. - В то же время наши исследования показали, что экономия от использования концепции снижения вреда за 10 лет составит 387 миллиардов тенге, или миллиард долларов".
