Успех лечения ревматоидного артрита зависит от ранней диагностики и современной терапии
По данным ВОЗ, в мире диагноз РА поставлен более чем 18 миллионам человек, но на самом деле больных намного больше - часто первые симптомы принимают за другие заболевания. И точный диагноз ставят, когда суставы уже серьезно поражены.
"В нашей стране ревматическими заболеваниями страдают более четырех миллионов человек. По данным 2019 года, было зарегистрировано около 320 тысяч человек с РА, но мы считаем, что эти цифры занижены минимум в 1,5-2 раза На самом деле количество больных может достигать 700-850 тысяч", - пояснил "РГ" главный внештатный специалист-ревматолог минздрава Московской области, руководитель отделения ревматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского доктор медицинских наук Дмитрий Каратеев.
Не застрахован никто
До сих пор ученым не удалось установить точную причину возникновения РА, как, впрочем, и других аутоиммунных заболеваний. Известно лишь, что женщины заболевают в несколько раз чаще мужчин. И вопреки расхожему мнению, что поражение суставов - удел пожилых, на самом деле РА может поражать людей и в самом активном возраcте 30-40 лет, и даже подростков. Болеют ювенильным идиопатическим артритом и дети.
Рост заболеваемости РА регистрируется во всем мире. Отчасти это связывают со стремительным распространением ожирения. Но в последние годы, очевидно, свой негативный вклад в тревожную статистику внесла пандемия коронавируса.
"Особенность течения COVID-19 в том, что коронавирус способен вызывать слишком сильный иммунный ответ, и это зачастую приводило к сильнейшему воспалению, которое повреждало органы и ткани даже в большей степени, чем сам вирус. Видимо, тот же механизм задействован и в возникновении аутоиммунных заболеваний, которые связаны с агрессией собственной иммунной системы - в том числе и с началом ревматоидного артрита. Это сложный и не до конца изученный вопрос. Но мы получаем много сообщений, что именно у переболевших COVID-19 через какое-то время может манифестировать РА. Но триггером могут выступать и другие перенесенные инфекции - грипп, цитомегаловирус и прочие", - пояснил профессор Каратеев.
Риск заболеть артритом после коронавирусной инфекции повышается и у детей. "В последние 3-4 года мы фиксируем увеличение числа пациентов, у которых дебют заболевания ассоциирован с перенесенным COVID-19. Причем такие случаи нередко характеризуются тяжелым, быстро прогрессирующим течением, развитием жизнеугрожающих осложнений, и не только ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), но и других ревматических заболеваний", - рассказала "РГ" заведующая ревматологическим отделением НМИЦ здоровья детей Минздрава России, главный внештатный детский специалист-ревматолог Минздрава России, директор клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова Сеченовского университета, член-корреспондент РАН Екатерина Алексеева.
Чем грозит
Артрит - это постоянная боль и скованность в суставах, человеку трудно двигаться, особенно по утрам. Со временем суставы деформируются и разрушаются. Но болезнь бьет не только по суставам: поражаются иммунная, сердечно-сосудистая система, внутренние органы (почки, легкие) и даже кожа.
"Мы проводили специальное исследование в Московском регионе - средний возраст больного РА здесь - 48 лет. Самый активный возраст, - рассказывает Дмитрий Каратеев. - Хроническое иммунное воспаление приводит к тому, что часто как сопутствующее заболевание у таких пациентов развивается патология сердца и сосудов - артериальная гипертония, прогрессирующий атеросклероз, миокардит, ишемическая болезнь сердца.
За счет повышения кардиоваскулярных рисков жизнь больного артритом укорачивается в среднем на 5-10 лет".
При отсутствии адекватного лечения больной становится глубоким инвалидом всего за пять лет.
Влияет распространенность РА и на демографическую ситуацию. "Женщины болеют РА в 3-4 раза чаще мужчин. Мы видим молодых пациенток 30-40 лет, у которых постоянно болят и деформированы суставы - они выпадают из социальной жизни, им просто не до рождения ребенка. К сожалению, их нередко оставляют мужья", - отмечает Дмитрий Каратеев.
Как бороться
Для пациентов с РА критически важна ранняя диагностика. Но для этого нужно вовремя попасть к специалисту. Если диагноз ставится, когда суставы уже деформированы, развились осложнения, результаты лечения будут значительно хуже.
Но организационный момент пока, увы, не в пользу больных: врачей-ревматологов не хватает практически во всех регионах. В Москве пытаются решить эту проблему, сконцентрировав всю помощь в крупных клиниках. Но в таком большом по населению и площади регионе, как Московская область, ситуация другая.
"В нашей области полностью централизованная организация специализированной помощи фактически нереальна - из-за больших расстояний. Поэтому мы стараемся организовать межрайонные ревматологические центры, чтобы приблизить специализированную помощь к населению", - рассказал Каратеев.
При этом не менее важна и подготовка терапевтов, врачей общей практики, педиатров: вовремя заподозрить такое серьезное ревматическое заболевание, как РА, - это их задача.
"Именно врач первого контакта - это не только терапевт или врач общей практики, но и травматолог, ортопед - должен разобраться в состоянии пациента и отправить на консультацию к ревматологу", - отмечает Каратеев.
Профессор Алексеева также подчеркивает, что ранняя диагностика - один из ключевых факторов для успешного лечения ювенильного артрита.
"Крайне важна информированность врачей первого контакта - тех специалистов, к которым обращаются маленькие пациенты и их родители при появлении первых симптомов заболевания, - говорит Екатерина Алексеева. - Как правило, это врачи-педиатры, ортопеды-травматологи, инфекционисты. Именно от их настороженности в отношении возможного развития ревматического заболевания в большинстве случаев зависит, как быстро пациент будет направлен к врачу-ревматологу. Профессиональное сообщество, конечно, нацелено на непрерывное совершенствование профессионализма, внедрение новых терапевтических технологий для обеспечения эффективного и безопасного достижения ремиссии ЮИА у наших пациентов".
За последние два десятилетия возможности быстро и правильно поставить диагноз у ревматологов расширились. Появились диагностические методы, позволяющие выявлять заболевание еще на бессимптомной стадии, даже в случаях, когда обычный тест на ревматоидный фактор остается отрицательным. Но иммунологическая диагностика по анализу крови дает правильный результат.
Кроме того, сейчас применяют методы углубленных исследований суставов (УЗИ, компьютерная томография), они позволяют обнаружить изменения, которые еще не показывает традиционный рентген.
"Новые диагностические критерии РА были приняты международными сообществами ревматологов еще в 2010 году. Мы их апробировали в России, они реально позволяют диагностировать болезнь задолго до возникновения ярких симптомов и, главное, до развития необратимых изменений. Это значит, врачи и пациенты выигрывают драгоценное время, начиная лечение на ранней стадии болезни. Но не менее важно выбрать оптимальную терапию", - подчеркивает профессор Каратеев.
Как лечить
Многие годы считалось, что ревматоидный артрит почти не поддается лечению. Терапия была направлена в основном на облегчение симптомов - применялись противовоспалительные и обезболивающие лекарства, но они не влияли на механизм возникновения воспаления. При этом нестероидные противовоспалительные препараты далеко не всегда эффективны, а стероидные (гормоны) активнее подавляют воспаление, но имеют неприятные побочные эффекты и противопоказания.
Теперь в арсенале ревматологов есть инновационные генно-инженерные биологические препараты, которые действуют точечно, целенаправленно подавляя отвечающие за воспаление клетки. При этом они не обладают ярко выраженным иммуносупрессивным эффектом и не наносят вреда иммунной системе в целом.
"Во всем мире ревматологи стремятся к тому, чтобы начинать лечение как можно раньше - еще до появления видимых симптомов. Например, в Европе созданы клиники раннего артрита - там хорошо налажена адресация пациентов, терапевты быстро направляют их к специалистам. В России также формируется система ревматологической помощи: у нас в области существует научно-методологический центр, работают ревматологические кабинеты, есть дневные стационары . В частности, здесь проводят и иммунологическое тестирование. Расширилось и применение МРТ - его выполняют для мелких суставов", - отмечает Дмитрий Каратеев.
"Благодаря научным открытиям, данным реальной клинической практики и анализу больших баз данных у нас активно развиваются новые методы лечения. Применение современных таргетных препаратов стало уже привычной практикой, - говорит Екатерина Алексеева. - Развитие науки позволяет находить терапевтические мишени и разрабатывать новые эффективные лекарства. В настоящее время в России зарегистрировано уже более 10 генно-инженерных биопрепаратов и три таргетных лекарства от РА, и важно, что этот перечень постоянно расширяется благодаря клиническим исследованиям".
В последние годы в российской ревматологии активно развивается еще одно направление: применение искусственного интеллекта - он помогает как в постановке диагноза, так и во время лечения - для контроля его эффективности.
"Сейчас мы изучаем и развиваем два варианта системы поддержки принятия врачебных решений на основании моделей анализа историй болезни. Первое - это помощь врачам-педиатрам и другим специалистам первого контакта в выявлении пациентов с подозрением на ЮИА. Их сразу же направляют к детскому ревматологу. Второе направление предназначено для врача-ревматолога - ИИ будет способствовать выполнению существующих алгоритмов диагностики ревматических болезней и направлять диагностический поиск в нужное русло", - заключила профессор Алексеева.
Сергей Долгушин, генеральный директор компании "Айвок":
- Для ранней диагностики ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний в мире используется технология мультиплексного анализа. Она основана на мультиплексном иммунофлуоресцентном анализе биомаркеров (антигенов или антител). Этот иммунологический метод обладает высокой чувствительностью и позволяет быстро проводить качественный и количественный анализ.
Мультиплексный анализ - это мощный инструмент, который применим для первичной диагностики заболевания, для подбора дозировки лекарств и последующего контроля эффективности проводимой терапии и ее коррекции.
Зарубежные приборы для такой диагностики обладают большими размерами, из-за чего требуют отдельного помещения и штата сотрудников, у них высокая стоимость. Компании удалось оптимизировать технологию, создав компактный анализатор QuattroPlex Chip, который можно устанавливать прямо в кабинете врача-ревматолога, врача общей практики или терапевта.
Анализ проводится в одноразовом пластиковом картридже размером всего 4х4 см. Прибор к тому же значительно дешевле импортных аналогов. Его возможности позволяют ускорить постановку диагноза и сократить время до начала лечения.
Мы уверены, что широкое внедрение иммунофлуоресцентной диагностики даст врачам больше знаний о картине заболевания и позволит усовершенствовать алгоритмы лечения. Приглашаем заинтересованных лиц к сотрудничеству как для разработки тест-систем, так и для внедрения метода в клиническую практику.