Запрет на запреты. Врачи предлагают снизить заболеваемость, пошагово отказываясь от вредных привычек

Хронические неинфекционные заболевания (НИЗ) остаются главной причиной смертности в мире, из-за них каждый год умирает около 40 млн человек - это три из каждых четырех смертей. Врачи всех стран все громче говорят об "эпидемии" заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета, хронических заболеваний легких и онкозаболеваний - имея в виду, что их распространенность непрерывно растет. При этом и гипертония, которая приводит к инфаркту или инсульту, и диабет, и даже рак во многом связаны с нездоровым образом жизни.

Эти недуги можно предотвратить или, по крайней мере, отодвинуть их появление на многие годы. Риски заболеть уменьшаются, как только мы меняем к лучшему образ жизни, отказываемся от вредных привычек или хотя бы сокращаем их влияние. Именно такой подход - снижение вреда от воздействия негативных факторов на здоровье, в том числе уменьшение зависимости от курения табака, - обсуждали ведущие ученые, медики, фармакологи, юристы из разных стран на Всемирном конгрессе нейропсихофармакологии (CIMP) в Токио. В России возможности применения принципа снижения вреда была посвящена дискуссия на недавнем ПМЭФ.

"Из-за последствий курения в мире ежегодно умирает порядка восьми миллионов человек - и этот тренд имеет тенденцию к росту. Несмотря на усилия, которые правительства разных стран предпринимают уже в течение двух десятков лет в рамках конвенции ВОЗ по борьбе против табака, на планете продолжает курить более одного миллиарда человек. Соответственно, растет распространенность НИЗ и нагрузка на системы здравоохранения. С этим надо что-то делать", - так обрисовал проблему председатель консультативного совета Центра законодательства, политики и этики в здравоохранении Университета Оттавы, профессор юриспруденции Дэвид Свинор.

По его словам, вся жизнь людей связана с рисками для здоровья, без этого невозможен прогресс. "Но всякий раз, когда по мере развития человечества возникали новые риски, мы стремились их уменьшать. Автомобили раньше убивали гораздо больше людей - мы научились делать их безопаснее. То же самое с поездами и самолетами. Мы научились строить здания, которые не разрушаются во время землетрясений. Мы улучшаем качество воздуха во многих городах и очищаем, делая безопасной, питьевую воду, заботимся о чистоте продуктов питания. Все это - примеры того, как работает идея снижения вреда. Но есть проблемы, когда вмешивается личностный, психологический фактор, и попытки улучшить ситуацию оказываются не столь эффективны. С 1960-70-х годов мы уже имеем все доказательства, что курение крайне негативно влияет на здоровье и самого курильщика, и тех, кто находится рядом с ним. Однако люди продолжают курить. Запретительные меры, введенные в разных странах в соответствии с конвенцией ВОЗ, помогли сократить курение в общественных местах и отчасти решить проблему пассивного курения. Экономические рычаги (повышение стоимости табачных изделий, введение дополнительных налогов, штрафы за курение в общественных местах), а также меры, рассчитанные на эмоциональное восприятие (картинки о последствиях курения на пачках сигарет, обезличенная серая упаковка), ставят барьер начинающим курильщикам. Однако в отношении тех, кто курит много лет и имеет серьезную зависимость от никотина, все это не работает - показывает опыт последних лет. Сигареты по-прежнему убивают более половины долгосрочных курильщиков. И поэтому мы так внимательно изучаем опыт разных стран, где существуют - или начинают применять в последние годы - альтернативные источники доставки никотина, способные снизить вред от табакокурения", - отметил профессор Свинор.

Причина, почему не действуют жесткие запреты, кроется в зависимости, возникающей у курильщиков. Причем это и физиологическая зависимость, вызываемая никотином, и психологическая - когда человеку важен сам ритуал курения.

"Вред курения понимают все. Однако, когда проводят опросы на тему отказа, есть ли у человека намерение бросить курить, около 70% отвечают, что хотели бы это сделать в какой-то момент, 30% говорят, что уже неоднократно пытались. При этом лишь одна из десяти попыток расстаться с сигаретой оказывается успешной", - привела результаты социсследований эксперт в области изучения теории снижения вреда, доктор Кэрри Вэйд.

Причина сложностей с отказом от вредной привычки может отчасти объясняться генетической предрасположенностью, считает врач-генетик, онколог, заведующий отделом биологии опухолевого роста НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, член-корреспондент РАН Евгений Имянитов.

"Еще в начале 1960-х годов органы здравоохранения США и Европы пришли к выводу, что курение является основным фактором риска развития рака легких. И после этого началось быстрое снижение распространенности курения. Но затем этот тренд вышел на плато, и даже когда в конце прошлого столетия и начале нынешнего меры по борьбе с курением чрезвычайно усилились, ожидаемого эффекта не наблюдалось. Дальнейшее снижение доли курильщиков было непропорционально масштабу прилагаемых усилий, - объясняет профессор Имянитов. - У всех нас примерно 22 тысячи генов, каждый имеет одну-две вариантные позиции, получается огромное количество комбинаций, именно это определяет нашу индивидуальность. И не только, скажем, цвет глаз и волос, но и предрасположенность к тем или иным заболеваниям. В числе прочего наш генотип влияет и на биологические процессы в организме, связанные с отношением к курению. Никотин участвует в высвобождении дофамина - гормона, который стимулирует центр вознаграждения в головном мозге. Люди генетически различаются по скорости синтеза дофамина, продолжительности его действия, динамике распада и т.д. Поэтому у каждого из нас разная потенциальная предрасположенность к курению и другим стимуляторам системы вознаграждения, напрямую влияющим на чувство удовольствия. Одни даже не задумываются о курении. Другие говорят, что время от времени курят, но не постоянно, поскольку это не стало потребностью. Курильщики тоже различаются - кому-то удается бросить без особых затруднений, кому-то не удается, несмотря на все усилия".

При этом, как отмечали участники дискуссии, перед службами здравоохранения стоит сложная задача: врач не только должен объяснять пациенту-курильщику последствия его пристрастия, но и помогать в идеале его преодолеть или, по крайней мере, уменьшить наносимый здоровью вред. Эксперты подчеркивали в своих выступлениях: жесткие запреты не всегда работают, иногда более прагматичным решением для пациентов-курильщиков со стажем является поиск альтернатив привычной сигарете, отметил профессор Имянитов.

Собственно, никотинзаместительная терапия - применение фармпрепаратов, жевательных пастилок, пластырей, содержащих никотин, - существует в мире уже много лет как способ облегчить отказ от курения. Но этот вариант не подходит людям, у которых сильная психологическая зависимость от самого процесса курения - ритуала, который расслабляет, успокаивает, помогает общаться. Поэтому специалисты так пристально изучают возможности относительно недавно появившихся на рынке бездымных никотиносодержащих продуктов, имитирующих курение.

"Люди курят из-за пристрастия к никотину. Но главный поражающий фактор - это не никотин, а дым, содержащий сотни вредных веществ, в том числе с канцерогенным эффектом. Поэтому электронные сигареты и средства нагревания табака, поставляющие в организм никотин, но без дыма, могут стать той альтернативой, которую выберет курильщик", - отмечает доктор Свинор.

На конференции также подчеркивался положительный опыт стран, где удается уменьшить распространенность традиционного курения. Например, в Норвегии, где был поднят возрастной ценз при покупке сигарет (так называемый "режим отсрочки курения"), за несколько лет объемы продаж сократились вполовину. Значительного прогресса достигли Исландия, Швеция, а также Нидерланды и Новая Зеландия.

Пути, которыми в разных странах стараются вытеснить курение из общественной жизни, различные. В той же Швеции, например, больше половины взрослого мужского населения предпочитают сигаретам специфический жевательный табак. Но в целом эта страна дальше других продвинулась к цели полного освобождения от табакокурения.

В Великобритании службы здравоохранения обязались предоставить пациентам-курильщикам один миллион комплектов средств для бездымной доставки никотина, об этом рассказал директор независимой организации "Знания-Действия-Изменения" Дэвид МакКинтош.

Поддерживается на государственном уровне переход на альтернативные бездымные продукты и в Новой Зеландии.

Особенно впечатляет опыт Японии: за несколько лет после появления бездымных продуктов объемы продаж сигарет в этой стране уменьшились вдвое (на 52%) - "это беспрецедентно в мировом масштабе", подчеркнул эксперт.

"У меня есть 10-летний опыт участия в программах отказа от курения у моих пациентов, когда я работал в одной из клиник Токио, - рассказал кардиохирург, заместитель директора Международного госпиталя в Кавасаки (Япония), доктор Хиройя Кумамару. - Курение - основной фактор, усугубляющий течение сердечно-сосудистых заболеваний. Беседы с пациентами, побуждающие их отказаться от сигарет, были частью лечебной программы. Я гордился, когда мне удавалось решить эту задачу у 60% моих пациентов. Но, как выяснилось позже, около половины из них в дальнейшем вернулись к употреблению сигарет, и я не знал, что с этим делать. Вы знаете, как трудно заставить курильщика бросить курить. Но в 2014 году в Японии появились новые бездымные продукты, и нам предлагали применять их у наших пациентов для снижения вреда. Сначала я был настроен скептически, не понимал, в чем преимущества такой замены. Но новая тенденция прижилась - и спустя пять лет уже каждый четвертый курильщик в Японии, согласно исследованиям, перешел на альтернативные средства доставки никотина. Как следствие, резко упали продажи сигарет. А весной этого года впервые использование бездымных средств нагревания табака превысило продажи сигарет. В результате снижение смертности благодаря отказу большой части пациентов от традиционного курения составило 7% - это существенный результат".

Аналогичные результаты получены в исследовании, проведенном в Южной Корее: в результате анализа данных пяти миллионов человек, предпочитающих традиционные сигареты и перешедших на средства нагревания табака, во второй группе также заметно снизился риск сердечно-сосудистых заболеваний, отметил кардиохирург.

Профессор Кумамара также привел данные об уменьшении канцерогенного эффекта при переходе курильщиков на альтернативные источники доставки никотина: положительный результат получили независимо друг от друга ученые Японии, Шотландии, Испании. А в Италии были получены данные об улучшение результатов терапии при той же стратегии у больных с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких).

Конечно, подчеркивает эксперт, важно оценивать результаты в долгосрочной перспективе, в течение многих лет, поэтому исследования необходимо продолжать.

"Надо правильно понимать назначение альтернативных средств доставки никотина, - поясняет врач-психиатр-нарколог, главный врач Минского областного клинического центра "Психиатрия-наркология" Алексей Александров. - Они ни в коем случае не должны быть доступны детям и подросткам, чтобы не возникло "эффекта шлюза" - приобщения к курению. Нельзя рекомендовать бездымные средства некурящим взрослым - для защиты от гипотетической опасности получить зависимость в будущем. Для женщин, которые планируют беременность, уже ждут или кормят ребенка, этот вариант также категорически не подходит. Главный наш субъект - взрослый курильщик со стажем, которому мы вместо невыполнимого "бросай курить" предлагаем менее вредное по сравнению с сигаретой средство нагревания табака. Мы всегда помним, что наш золотой стандарт - это полный отказ от курения. Но чтобы этого достичь, возможен путь подкрепления или маленьких позитивных шагов. И первый шаг - убрать дым, убрать горение и обеспечить снижение вреда от всех компонентов табачного дыма".

В России тема здоровьесбережения и отказа от вредных привычек - одна из самых обсуждаемых. Недавно дальнейшие меры, которые бы помогли уменьшить распространенность курения, обсуждались на одной из сессий ПМЭФ.

По данным ВЦИОМ, в нашей стране курит каждый третий - 33 процента населения. Достижения антитабачной программы, которой в прошлом году исполнилось 10 лет - уменьшение числа пассивных курильщиков, снижение распространенности курения среди молодежи, о чем сообщал Минздрав России. Но проблемы со взрослыми курильщиками со стажем - те же, что и в других странах, их доля не уменьшается. В то же время фискальные методы во многом исчерпали себя, и сейчас идут поиски альтернативы - например, поощрения россиян, приверженных здоровому образу жизни.

"По нашим данным, половина онкологических больных продолжает курить, несмотря на то что именно это явилось причиной заболевания. Только каждый пятый пациент привержен хоть каким-то принципам здорового образа жизни", - сообщил директор НМИЦ онкологии имени Петрова, профессор Алексей Беляев.

В свою очередь, директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович отметила, что на факторах риска страна теряет не только конкретные жизни, но и экономический рост.

"Мы можем жестко ограничивать доступ к вредным продуктам для юного населения, и в то же время более гибко, с учетом особенностей восприятия, доступности информации, мы можем регулировать методы снижения вреда от распространенных зависимостей. Если говорить об экономике, эти зависимости съедают почти четыре процента ВВП", - заключила Лариса Попович.