Невролог объяснила, какие ранние признаки указывают на болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера - недуг, при котором у человека постепенно отмирают клетки головного мозга - тесно связана со старением. Как правило, первые симптомы начинаются после 70-80 лет, иногда - уже после 60. Но в последние годы неврологи предупреждают: заболевание "молодеет". В прошлом году весь профессиональный мир обсуждал случай постановки диагноза у жителя Китая, которому на тот момент было всего 19 лет. Что служит "толчком" к развитию заболевания? Как сохранить ясность ума и память до преклонных лет? Об этом "Российской газете" рассказала врач-невролог, старший научный сотрудник лаборатории нейрогериатрии РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России Мария Чердак.

Когда врачи-неврологи говорят о "раннем" Альцгеймере, у пациентов каких возрастов? И почему заболевание стартует раньше?

Мария Чердак: У некоторых пациентов заболевание развивается до 60 лет. Обычно это происходит в силу определенных генетических причин. В таких случаях мы говорим о развитии болезни Альцгеймера с ранним началом. Современные методы диагностики позволяют точно диагностировать это заболевание. Так, очень редко мы встречаем случаи начала до 40 лет, а в прошлом году весь мир обсуждал случай постановки болезни Альцгеймера 19-летнему пациенту.

Какие симптомы однозначно указывают на болезнь Альцгеймера?

Мария Чердак: Однозначно ответить сложно, потому что выделяют несколько клинических форм болезни Альцгеймера. Самая распространенная типичная форма (на нее приходится 75% случаев) - для нее визитной карточкой являются нарушения памяти.

Причем это не просто забывчивость, которая рано или поздно встречается у каждого человека. Иногда что-то забывать - нормально. Например, когда шел из одной комнаты в другую, забыл, зачем шел; или переложил вещь, потом пытаешься вспомнить; или забыл кому-то что-то сказать.

При болезни Альцгеймера постепенно полностью теряется способность запоминать новую информацию. Один из признаков - человек многократно начинает повторяться. Он рассказывает одно и то же и не помнит, что он это уже говорил. Второй момент: память страдает в первую очередь на события, которые произошли недавно. Поэтому пациенты обычно говорят, что у них нет нарушений памяти, потому что они хорошо помнят то, что было в давние годы. Пациент может наизусть читать "Евгения Онегина", которого выучил в школе, но при этом он не помнит, что ел на завтрак, или с кем встречался вчера.

На самых ранних стадиях очень важно понимать, что болезнь Альцгеймера - это медленно прогрессирующее заболевание. Это значит, что она развивается незаметно, исподволь. И структурные изменения в головном мозге значительно опережают клинические проявления. Последние исследования показывают, что первые морфологические признаки, то есть изменения в веществе головного мозга, появляются за 15-20 лет до формирования выраженных нарушений памяти и за 10-15 лет до появления первых доброкачественных симптомов, таких как легкая забывчивость.

По мере нарастания симптомов к нарушениям памяти могут присоединяться и нарушения других познавательных функций: человек постепенно утрачивает способность ориентироваться на местности, сначала ему сложно ориентироваться в малознакомой обстановке, а позднее он перестает узнавать и знакомые места.

Также могут отмечаться речевые нарушения, пациенту все сложнее подбирать слова при разговоре. При болезни Альцгеймера люди, как правило, становятся более молчаливыми. Когда они отвечают, они говорят с паузами, с трудом подыскивая слова. Иногда человек путает простые вещи: он видит что-то и называет другим названием, потому что не может точно подобрать правильное слово. Соответственно, такие больные могут не совсем правильно понимать то, что говорят им окружающие, и это может становиться причиной для конфликтов с окружающими. Например, родственники говорят что-то пациенту, а человек ведет себя не так, как его попросили вести, и это формирует конфликтную ситуацию. Человек просто не понял, что от него хотели, или его попросили, а он сразу забыл. Вот почему родным человека с таким диагнозом важно знать, что представляет собой заболевание - чтобы вести себя правильно и терпеливо.

Но у больного также меняется характер, привычное поведение?

Мария Чердак: Достаточно часто болезнь Альцгеймера - это не только сочетание зрительно-пространственных, речевых нарушений или нарушений памяти, но к ним могут присоединяться и другие психические расстройства, например, на ранней стадии очень характерны тревожно-депрессивные симптомы, которые имеют разный контекст. С одной стороны, это может быть психологическая реакция человека на то, что он понимает, что у него начинается какое-то серьезное заболевание, но иногда это бывает и не связано непосредственно с заболеванием.

Сначала люди обращаются к неврологам или к психиатрам, потому что у них возникает тревога или нарушения сна, затяжное снижение настроения. Потом уже с течением времени к этому присоединяются нарушения памяти. На стадии, когда формируется более явный дефект, заметный окружающим, когда обычно мы говорим о формировании легкой деменции, достаточно характерными для болезни Альцгеймера являются бредовые расстройства по типу бреда "малого ущерба" или "малого размаха".

Характерные примеры: человек может начать подозревать окружающих в том, что они у него без спроса берут вещи, воруют, причем обвинения могут падать на самых близких - детей, соседей, сиделку.

Как отличить "обычные" (непатологические) возрастные изменения от наступающей деменции?

Мария Чердак: Само по себе старение, конечно, сопровождается некоторыми изменениями когнитивных процессов, но, как правило, изменения касаются их скорости, темпа. То есть человек постепенно начинает все делать медленнее, чем в молодые годы. Он хуже запоминает, медленнее принимает решения, но в целом это не мешают человеку продолжать активную жизнь, социальную, бытовую, профессиональную.

В случае же, если нарушения памяти приобретают такой характер, что человеку становится сложно справляться в обычной жизни, - вот тогда следует задуматься, не стоит это списывать на старость, нужно, конечно же, обращаться к врачу.

К какому специалисту нужно обращаться?

Мария Чердак: Долгое время болезнь Альцгеймера диагностировали только на стадии деменции, это являлось одним из критериев постановки диагноза. Деменция - это уже тяжелые когнитивные нарушения, при которых пациент теряет способность жить без посторонней помощи. Например, если пожилой человек забывает принять таблетки, которые ему назначил врач по другим причинам, например, для лечения повышенного давления, и надо, чтобы кто-то каждый день ему напоминал. Это фактически уже стадия легкой деменции. В диагностике заболеваний, сопровождающихся когнитивными нарушениями, активное участие принимают врачи-неврологи.

Но диагностировать деменцию, по закону, могут только врачи-психиатры.

Очень часто, не корректируя общее состояние организма, мы не можем нормально лечить деменцию, связанную с болезнью Альцгеймера. Поэтому сейчас таких больных часто наблюдают врачи-гериатры - они непосредственно занимаются лечением возраст-ассоциированных заболеваний.

Насколько распространена болезнь Альцгеймера?

Мария Чердак: В среднем, если мы возьмем всех лиц старше 60 лет, то каждый десятый может иметь деменцию. А в когорте старше 80 лет распространенность деменции - уже 25-30%. Таким образом, если говорить о том, что помощь должен получить каждый - становится понятно, что пациентов слишком много, чтобы одни психиатры могли с этим справиться. Поэтому во всем мире к первичной диагностике когнитивных расстройств привлекаются даже не только врачи-гериатры, но и просто врачи широкого профиля - терапевты, семейные врачи, врачи общей практики.

Можно ли остановить развитие заболевания?

Мария Чердак: К сожалению, в настоящий момент полностью остановить и вылечить эту болезнь невозможно. Все усилия ученых направлены на то, чтобы вовремя обнаруживать факторы, которые могут эту болезнь запускать. Лечение направлено на то, чтобы задерживать ее прогрессирование. Кроме того, активно изучается патогенез, то есть механизм развития заболевания. Сейчас уже выявлены различные факторы, на которые мы пытаемся воздействовать различными лекарственными и нелекарственными методами.

Но несмотря на то, что проблема активно изучается, пока нет ни одного препарата, который бы на 100% позволял остановить развитие болезни Альцгеймера или предотвратить развитие деменции.

Однако исследования продолжаются. Несколько лет назад в мире к клиническому использованию были допущены первые антиамилоидные препараты. Бета-амилоид - это патологический белок, который накапливается в головном мозге, и мы достоверно знаем, что его накопление в тканях головного мозга предшествует последующему формированию клинической картины болезни Альцгеймера.

Парадокс в том, что накопление амилоида может встречаться и у когнитивно сохранных людей пожилого возраста. Но в целом мы рассматриваем этих лиц как группу риска по дальнейшему развитию болезни Альцгеймера. Антиамилоидные препараты несколько тормозят развитие болезни Альцгеймера. Но, к сожалению, при их приеме часто развиваются нежелательные явления. Поэтому их широкое применение в клинической практике нуждается в дальнейшем изучении и поиске оптимальных схем и дозировок.

Существуют ли способы профилактики?

Мария Чердак: Как я уже сказала, болезнь многофакторная, она связана не с одним патологическим процессом или механизмом, а со множеством. Поэтому выявление факторов риска и воздействие на них может считаться профилактикой.

В 2020 году в журнале Lancet (один из наиболее авторитетных мировых медицинских журналов), было опубликовано заключение по факторам риска болезни Альцгеймера. И было показано, что примерно 40% случаев заболевания связаны с модифицируемыми факторами риска - это такие факторы. На которые мы можем воздействовать.

Получается, устраняя все эти факторы, мы могли бы на 40% (то есть почти в два раза!) снизить распространенность болезни Альцгеймера.

Какие же это факторы? Это факторы как медицинские, так и немедицинские. Среди медицинских важнейшими являются артериальная гипертония у лиц среднего возраста, снижение слуха, сахарный диабет. Факторы, связанные с образом жизни, всем известны - это малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем.

Есть и социальные факторы - такие как, например, загрязненный воздух, или низкая продолжительность образования в детстве. Примерно 8-9% деменции, как считается, связаны с недостаточным уровнем образования в раннем периоде жизни.

Получается, что заботиться о том, чтобы не закончить жизнь в деменции, нужно практически с детских лет?

Мария Чердак: Да, это так. По-хорошему, на протяжении всей жизни нужно помнить о здоровье своего мозга.

Однако не все так просто. Не будем забывать, что до 60% вероятности заболеть приходится на немодифицируемые факторы риска. В основном это генетическая предрасположенность. Так что до нахождения патогенетических способов терапии мы, к сожалению, не можем говорить об абсолютной профилактике этой болезни.

Есть такой тест - The Four Mountains Test, направленный на оценку пространственного движения, разработанный английскими врачами. Насколько точно он указывает на заболевание?

Мария Чердак: Тест "Четыре горы" был разработан не так давно и он пока не валидирован у нас, так как на российской популяции не исследовался. Однако этот тест активно применяют в западных странах, например, была изучена его способность отличать болезнь Альцгеймера от других заболеваний, сопровождающихся деменцией.

Также он был изучен на пациентах, у которых появились первые нарушения памяти, но деменции пока нет. Мы называем такое состояние умеренным когнитивным расстройством. Когда взяли группу таких пациентов и посмотрели у них определенные маркеры, которые показывают, есть ли у них болезнь Альцгеймера, выяснилось, что клинически этот тест очень хорошо коррелирует с результатами исследования биомаркеров заболевания.

Поэтому, конечно, можно его рассматривать для использования в клинической практике, но первоначально он должен быть признан, узаконен в нашей стране. В нашей практике мы сейчас пользуемся другими тестами, которые тоже показали высокую чувствительность и специфичность. В основном это тесты вербальные, с контролируемым запоминанием списка слов.

Кроме того, есть различные скрининговые тесты для поиска когнитивных нарушений. Более того, существуют опросники и тесты для самодиагностики, такие как тест SAGE. Они позволяют пациентам сориентироваться в том, насколько выраженными являются их когнитивные нарушения и как быстро им стоит обратиться за врачебной помощью.

Ведутся ли в России исследования болезни Альцгеймера?

Мария Чердак: Конечно же, болезнь Альцгеймера как наиболее частая причина деменции лиц пожилого возраста является предметом активного изучения. В нашем Университете также ведутся клинические исследования этого заболевания, проводятся испытания современных препаратов, которые предназначены для лечения и профилактики болезни Альцгеймера.

Также ведется работа, направленная на изучение патогенеза болезни Альцгеймера, на связь этого заболевания с другими состояниями, которые сопровождают старение, на связь с физиологическим старением головного мозга.

Уже понятно, что болезнь Альцгеймера может рассматриваться как модель патологически ускоренного старения головного мозга. Поэтому один из способов решения проблемы, как мы надеемся, - научиться влиять на физиологическое старение, замедляя его и таким образом позволяя пациентам дольше оставаться активными и входить в более успешное долголетие.

Вы рассказали о многих факторах, влияющих на риск развития заболевания. Есть еще дополнительные причины, выступающие триггерами?

Мария Чердак: Помимо гипертонии, диабета, малоподвижного образа жизни, ожирения, стоит обязательно упомянуть травмы головы, а также недостаток сна в среднем возрасте. При травмах головы возникают микроповреждения с нарушением так называемого гематоэнцефалического барьера. Это барьер, который обычно держит головной мозг изолированным от кровотока остального организма. Если этот барьер повреждается, в мозге инициируются процессы воспаления, и начинается накопление бета-амилоида и появление гиперфосфорилированного тау-белка.

При недостатке сна нарушается физиологический процесс вымывания патологических белков из центральной нервной системы. Когда мы спим, это не просто треть жизни, потраченная впустую. Это очень важный период, когда у нас происходят определенные информационные, энергетические, метаболические процессы, необходимые как для формирования памяти и нашей когнитивной деятельности в целом, так и для очищения мозга от патологических, неполноценных белков.

А какова роль наследственности?

Мария Чердак: Действительно наличие болезни Альцгеймера у близких родственников - родителей, родных братьев, сестер - повышает вероятность ее развития у человека. Но есть хорошая новость: эта вероятность не будет равна 100%.

Генетические формы, когда болезнь Альцгеймера разовьется безусловно, встречается редко - примерно в 1% случаев. В остальном, мы говорим лишь о повышенной предрасположенности.

Дальше каждый человек суммирует факторы риска. Сколько он учился в детстве, кем он работал, с какими рисками производства была связана эта работа? Насколько она была интеллектуальна? Как рано человек вышел на пенсию? Какой вид досуга был на пенсии? Сохранял ли он интеллектуальные занятия во взрослом возрасте - учил языки, осваивал новые умения? Как человек следил за своим общим состоянием здоровья? Были ли у него какие-то токсические факторы (включая даже пассивное курение)? Ответив себе на эти вопросы, мы хотя бы в общих чертах уже можем понять, что мы делаем для сохранения ментального здоровья.

Мы говорим об успешности профилактики предупреждения болезни Альцгеймера только в том случае, если человек внимательно следит за всей совокупностью этих факторов и придерживается здорового образа жизни.