6 августа фонд направил письмо в территориальные отделения ОМС и разместил документ в открытом доступе на сайте организации. Авторы подробно расписали алгоритм, как страховщики должны выявлять промахи врачей и поликлиник.
Каждый месяц территориальные фонды должны отбирать случаи, когда больной попал на больничную койку и ему впервые устанавливают диагноз. Затем сотрудники сравнят данные с результатами диспансеризации пациента, если он ее проходил "в течение года до оказания медицинской помощи".
После этого аналитику проверят специалисты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, сообщает в письме региональным отделениям председатель Фонда обязательного медицинского страхования Илья Баланин.
В случаях, когда медицинские специалисты не смогли обнаружить у пациентов опасную болезнь или ставят ошибочный диагноз, страховщики будут урезать клиникам финансирование. В приложении к письму указаны 275 диагнозов. Речь идет о злокачественных образованиях, новообразованиях, сахарном диабете и его осложнениях, гипертонии, гастрите, желудочной язве, стенокардии, ишемии и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.
Отчеты о проделанной работе страховые компании должны направлять в территориальный фонд ОМС один раз в квартал, а сводные - по итогам 6, 9 и 12 месяцев года.
"Контроль за качеством медпомощи, оказываемой по ОМС, является обязанностью страховых организаций. Наша поликлиника еще не получила данное письмо и другие указания по взаимодействию по этому документу, но работа наших врачей и до этого контролировалась специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования", - говорит и. о. руководителя Вологодской городской поликлиники N 1 Елена Поткина.
Главврач еще одной поликлиники N 3 в Вологде Александр Кудряков подтверждает, что представители регионального отделения пока не разъяснили основания для новых штрафов.
В соответствии с действующей в Российской Федерации системой, денежные средства из фонда ОМС и бюджета перечисляются клиникам в качестве возмещения затрат на лечение больных. Новый документ дает страховщикам возможность активнее наказывать врачей и медработников за промашки, тем более тема низкого качества диспансеризации часто поднимается вологжанами в соцсетях. Попытка за один день обойти всех специалистов заканчивается осмотрами "для галочки" и фиктивными врачебными записями в карточке и справке "здоров".
Вся тяжесть ложится на врача-терапевта первой линии, которому нужно правильно маршрутизировать пациента. Врач отвечает за пациента, и все зависит от того, какой ущерб причинен пациенту. Но как полностью связать ответственность врача и пациента, так как есть пациенты, которые не проходят дополнительные процедуры, несмотря на назначения, задается вопросом врач. Ведь пациенты тоже несут ответственность за свое здоровье.
Это подтверждает Риза Касимов, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава РФ в Северо-Западном федеральном округе и департамента здравоохранения Вологодской области, который говорит не только о поддержке и улучшении первичной медицинской помощи, но и формировании ответственности пациентов перед своим здоровьем. По статистическим данным, 24 процента граждан ни разу не проходили диспансеризацию за все время ее действия. Это очень много, заявил представитель департамента, убеждая жителей Кадуйского района Вологодской области, где показатели по диспансеризации вдвое меньше среднестатистических по региону.
В Кадуйской ЦРБ для решения проблемы сформировали мобильные бригады, которые сами приезжают на предприятия и в организации для проведения диспансеризации.
Еще одна идея, которую высказали представители Российского союза промышленников и предпринимателей на мероприятии в Вологодской области, проводить диспансеризацию в двухдневный срок в связи с большой загруженностью медработников. Проблемой является и отсутствие на предприятиях цеховых врачей и здравпунктов, поэтому руководство предприятий могут возродить цеховую службу, чтобы создать здоровые условия на рабочем месте, отметил вице-президент союза Виктор Черепов.
Руководители вологодских поликлиник опасаются, что введение новых алгоритмов для штрафов станет очередным витком вечной борьбы между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями. Чтобы изменить ситуацию с определением диагнозов, страховщикам стоит не ограничивать медиков в выборе исследований. Например, для назначения МРТ зачастую нужно собрать консилиум, а эта отсрочка играет против пациента, рассказал врач Сергей Виноградов.
Пока в регионе пациенты учатся защищать свои права и права родственников в суде. В 2024 году Вологодский городской суд удовлетворил иск вдовы, которая потребовала компенсировать моральный вред со всех медицинских учреждений города, где в 2023 году умер ее супруг. И хотя экспертиза не установила причинно-следственную связь между установленными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти супруга, суд удовлетворил иск вдовы и взыскал с каждой больницы компенсацию морального вреда в размере 200 тысяч рублей.