"Мы можем шагнуть в темную воду тотального бесконтроля". Почему эксперты предлагают принять программу внедрения клинических рекомендаций
"Сейчас крайне необходима синхронизация разработки программы государственных гарантий и действующих клинических рекомендаций. Необходимы поэтапность их внедрения, определение обязательности определенных разделов и необязательности других. Нужны дополнительные механизмы их внедрения в медицинских организациях. Мы должны помогать медицинским организациям, не штрафовать, не наказывать врача и медицинскую организацию. Поэтому должна быть чёткая национальная государственная программа внедрения клинических рекомендаций и их погружения в программу государственных гарантий", - сказал "Российской газете" сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.
Дело в том, что для выполнения требований клинрекомендаций (которые ориентируются на лучшие, наиболее современные практики оказания различных видов медицинской помощи) нужна определенная материально-техническая база - для проведения диагностики и лечения, также нужна и доступность инновационных лекарств. Но на практике нередко возникает ситуация, когда врач не может назначать лечение строго "по протоколу" именно из-за отсутствия необходимых ресурсов.
Жулев поясняет: на первом этапе необходимо четко разделять материально-техническую составляющую клинических рекомендаций и вопросы наказания за их неисполненение. Особенно, если учесть, что за нарушения предусмотрена даже уголовная ответственность, и врач рискует оказаться "крайним".
"Клинические рекомендации - это основополагающий вектор развития системы здравоохранения. Это серьёзнейший стимул финансирования и внедрения инноваций. Мое публичное предупреждение медицинскому сообществу - в случае отмены клинических рекомендаций не жалуйтесь, что не будет практически никаких стимулов к оснащению больниц, к изменениям и модернизации, и горчичники станут единственным методом лечения всех болезней", - подчеркнул эксперт.
Сегодня именно отсутствие полноценного технического оснащения поликлиник и больниц для исполнения всех требований клинических рекомендаций является краеугольным камнем в вопросе обязательности их применения. Как отмечает заместитель председателя Врачебной Палаты Тверской области Олег Самошкин, существенная разница в финансировании здравоохранения в разных регионах - серьезное препятствие для полного следования клиническим рекомендациям по всей стране. Самошкин подчеркивает: такая ситуация делает заложниками врачей, которые не в состоянии обеспечить медицинскую помощь в соответствии с клиническими рекомендациями, и рискуют попасть под уголовное преследование. Поэтому в профессиональном сообществе серьезно опасаются роста уголовных дел в отношении врачей.
С другой стороны, отмена обязательности применения клинрекомендаций приведет к еще большим проблемам для практикующих врачей. Напомним, что первоначально окончателььный переход работы медорганизапций по новым правилам должен был состояться в 2024 году, но в итоге Минздрав отодвинул час "Х" на год.
"И стандарты, и клинические рекомендации обязывают организаторов здравоохранения приобретать ресурсное обеспечение, необходимое для практикующего врача. Врач, опираясь на клинические рекомендации, может прийти к руководителю и потребовать обеспечить его нужной техникой, медикаментами и т.д. В этом случае несет ответственность не практикующий врач, а медицинская организация. В случае отмены клинрекомендаций врач лишится такой защиты", - поясняет советник генерального директора страховой медицинской организации "Капитал-МС", доктор медицинских наук Алексей Старченко. Однако сложно себе представить, как рядовой доктор отправится к начальству требовать обеспечить его всем необходимым для нормальной работы, не боясь испортить отношения. В конце концов, структура зарплаты врачей такова, что ее размер во многом зависит от решений, принимаемых начальством.
Тем не менее, отмена обязательности применения клинических рекомендаций, говорит Старченко, обязательно ухудшит качество диагностики и лечения. А это означает рост смертности пациентов. И опять "крайними" окажутся врачи.
"Клинические рекомендации - это алгоритм действия врача. Мы их отменим, и Следственный Комитет захлебнется в жалобах, а смертность увеличится. Например, получится, что при остром инфаркте не обязательно делать тромболитическую терапию, коронарографию, стентирование, не нужны радикальные варианты оказания медицинской помощи в акушерстве при кровопотере 1,5 литра, в онкологии вообще не нужно назначать таргетную терапию... Между тем, все это уже реально выполняется! Или еще пример. Сейчас нет приказа Минздрава по лечению пневмонии тяжелой степени с осложнениями. Получается, что без клинических рекомендаций и не надо делать рентгенографию легких для установления диагноза пневмонии в массовом порядке на всей территории страны? Но что тогда будет со смертностью от пневмонии? Сколько исков от пациентов?" - поясняет профессор Старченко.
Эксперты уверены: отмена клинических рекомендаций не изменит ситуацию в лучшую сторону и в практике судебно-медицинской экспертизы, которая обеспечивает деятельность правоохранительных органов и является источником доказательств по уголовным и гражданским делам в отношении врачей. "Здесь кроется ловушка для медицинского сообщества. Врачи окажутся в руках некоего обезличенного эксперта, который будет листать различные статьи, монографии, будет искать разные документы, которые могут подтвердить его экспертное мнение. Или он должен будет формировать свое мнение только на основе личного опыта. Для того, чтобы экспертиза была объективной, у специалистов должны быть четкие координаты в виде клинических рекомендаций", - подчеркивает Юрий Жулев.
Еще один важный момент. Отмена клинических рекомендаций негативно отразится и на всей системе контроля качества оказания медицинской помощи в стране. Как отмечает Алексей Старченко, на сегодняшний день стандарты, которые регулируют ресурсное обеспечение, исключены из системы оценки качества медицинской помощи в системе ОМС. Вместе с тем действуют критерии оценки качества, которые представляют собой необходимый минимум ресурсов, обеспечивающих нормальную диагностику и лечение.
"Критерии оценки качества нужны были для того, чтобы гарантировать на территории всей страны ресурсное обеспечение и права пациента на одинаковый уровень, равное качество медпомощи по тем нозологиям, которые отличались высокой смертностью. Выбирались 10 четко действующих критериев, соблюдение которых гарантировало, что пациент получит всю возможную помощь для сохранения жизни", - поясняет Алексей Старченко. По мнению экспертов, исключение клинических рекомендаций полностью разрушит систему оценки качества медицинской помощи. "Нет стандартов, не будет клинических рекомендаций - а что будет взамен? Ничего. Мы не можем сделать критерии оценки качества даже блоками, как, например, КСГ. Это невозможно, потому что есть точечные вещи, которые определяют, правильно ли оказана медицинская помощь по данной нозологии или неправильно. Посыл, что клинические рекомендации заменят критерии оценки качества медицинской помощи, неверный. Мы видим, насколько долго разрабатываются клинические рекомендации. Это годы", - отмечает Юрий Жулев.
Важно и то, что клинические рекомендации, детально описывающие самые лучшие варианты лечения, возможные на данном уровне развития медицины, - это, по сути, основа для всей системы качества медицинской помощи. Ведь на их основе разрабатываются порядки и стандарты оказания медицинской помощи (для определения размеров финансирования). Следовательно, если исключить из этой системы клинрекомендации, "посыпется" вся система управления качеством медпомощи.
"Мы можем шагнуть в темную воду тотального бесконтроля", - предупредил первый зампредседателя Комитета ГД РФ по охране здоровья, известный онкохирург Бадма Башанкаев. А советник директора Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко Елена Вольская, в свою очередь, заметила, что обязательность клинических рекомендаций - это важный элемент функционирования системы здравоохранения во многих странах. Например, в Германии, где уровень медицины - один из лучших в Европе.
"Каждый практикующий врач, являясь членом врачебной палаты, обязан выполнять клинические рекомендации, которые разработали ассоциации. Если врач нарушает клинические рекомендации, при этом наносит вред здоровью пациента, он может лишиться и корпоративного страхования, и лицензии на медицинскую деятельность. Именно клинические рекомендации лежат в основе оценки его действий при разборе спорного случая. Клинические рекомендации - это тот инструмент, который связывает врача, страхование его профессиональной ответственности и пациента, создают условия безопасности и для врача и для пациента, которого он лечит", - подчеркнула Елена Вольская.
Теперь важно, чтобы эту "идеологию" поняли и приняли и рядовые врачи, и их руководители в региональных медучреждениях. И, главное, надо решить, каким образом оснастить региональные клиники всем необходимым, чтобы четкое следование клиническим рекомендациям не становилось неразрешимой проблемой.