Как работает система ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) - это важный документ, который позволяет гражданам нашей страны получить большой спектр бесплатных медицинских услуг.

О функционировании российской системы ОМС и роли компании "СОГАЗ-Мед" в ней рассказала директор Красноярского филиала страховой компании "СОГАЗ-Мед" Татьяна Олеговна Бабина.

Татьяна Олеговна, расскажите, как функционирует система ОМС в России?

Татьяна Бабина: Обязательное медицинское страхование - вид государственного социального страхования, которым гарантируется оказание медицинской помощи на всей территории России. Объем бесплатной медицинской помощи для предоставления в системе ОМС определяется программой ОМС, которая является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа утверждается Правительством РФ ежегодно, и с ней можно познакомиться в том числе на нашем сайте sogaz-med.ru.

Татьяна Бабина: В центре работы компании - в первую очередь потребности клиента, индивидуальный подход и внимательность к каждому застрахованному в каждом случае. Фото: Из архива компании

Полис ОМС, который вы оформляете в страховой медицинской организации по своему выбору, позволяет бесплатно получать первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, и, разумеется, скорую.

Один из принципов ОМС - это возможность получения равной медицинской помощи независимо от места проживания.

Важно знать, что полис ОМС позволяет гражданам получать медпомощь в рамках базовой программы ОМС по всей России, а в регионе страхования - в рамках территориальной программы ОМС, которая шире базовой, так как формируется исходя из специфики здоровья населения данного конкретного региона. Для получения медпомощи необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления с полисом или паспортом.

Обращаю внимание на то, что полис ОМС стал цифровым и представляет собой выписку о полисе ОМС из Единого регистра застрахованных лиц, которую можно хранить в смартфоне или на бумажном носителе. При этом оформленные ранее бумажные или пластиковые полисы ОМС действительны бессрочно и не требуют замены, но в таком виде уже не выдаются.

Застрахованные "СОГАЗ-Мед" могут получить выписку в кабинете пользователя на сайте, где отображена вся информация о данных своего полиса и полисов детей, и в мобильном приложении "СОГАЗ ОМС" (для пользователей Android). В приложении также можно получать информацию о прикреплении к медицинской организации по ОМС, круглосуточно консультироваться со страховыми представителями, узнавать о правах в системе ОМС, направлять в компанию обращения по вопросам защиты прав в системе ОМС.

Какие основные принципы работы с застрахованными реализует компания "СОГАЗ-Мед" в системе ОМС?

Татьяна Бабина: "СОГАЗ-Мед" является одним из лидеров среди СМО, осуществляющих ОМС. Нас выбрали более 43 миллионов человек, что составляет треть населения страны, и мы этим гордимся. Наши подразделения - а их более тысячи - открыты в 56 регионах страны и в городе Байконуре.

На территории Красноярского края работает 26 пунктов выдачи полисов ОМС компании "СОГАЗ-Мед" в различных районах и застраховано более 700 тысяч жителей региона.

Наш принцип работы с застрахованными - клиентоориентированность, основанная на дружелюбии, уважении, понимании запросов застрахованного и умении их решать, внимание к эмоциональному состоянию человека. В центре работы компании - в первую очередь потребности клиента, индивидуальный подход и внимательность к каждому застрахованному в каждом случае.

Это выражается в том числе и в сервисной составляющей. С нами можно связаться по телефону 8 800 100 07 02 (наш контакт-центр работает круглосуточно, звонки по России бесплатны), через сайт и мобильное приложение "СОГАЗ ОМС", прийти в наш офис.

По каким поводам обращаются в "СОГАЗ-Мед" застрахованные за помощью?

Татьяна Бабина: Отмечу, что большинство поводов, послуживших причиной для обращений, решаются страховыми представителями "СОГАЗ-Мед" совместно с медорганизациями. Стараемся помочь в кратчайшие сроки в режиме звонка, не доводя до судебных разбирательств.

Значительное внимание уделяем жалобам, которые почти в 70 процентах являются обоснованными. Их разбирательство, как правило, требует проведения экспертизы, тщательного анализа и принятия соответствующих мер. Жалобы поступают на качество медицинской помощи, отказ в оказании гарантированной медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств, нарушение прав на выбор медицинской организации и врача. Почти в 100 процентах удается урегулировать жалобы в досудебном порядке. В случае решения застрахованного обратиться в суд для восстановления нарушенного права также помогаем ему в этом.

Получается, все обращения проходят через руки страховых представителей. А какие основные обязанности у них можно выделить?

Татьяна Бабина: С 2025 года мы принимаем участие в реализации национальных проектов "Семья" и "Продолжительная и активная жизнь", направленных на увеличение продолжительности жизни населения. Основная работа страховых представителей заключается в привлечении застрахованных к профилактическим мероприятиям путем индивидуального и публичного информирования.

Сегодня приоритетной задачей для страховых представителей является сопровождение участников СВО и членов их семей на всех этапах оказания им медицинской помощи и содействие в ее получении при возникновении проблем.

Важнейшей задачей является экспертный контроль качества и доступности медицинской помощи, контроль плановой госпитализации застрахованных, взаимодействие с медицинскими организациями по итогам проведения экспертизы, способствующее повышению качества медицинской помощи.

Страховые представители обязаны своевременно информировать граждан о возможностях получения бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Для этого используются различные каналы: СМС-информирование, email-рассылки, push-уведомления, почтовые отправления писем, автоинформирование с помощью роботов, путем телефонного обзвона. Например, Красноярский филиал компании "СОГАЗ-Мед" ежемесячно направляет порядка 90 тыс. индивидуальных сообщений, в том числе о возможности прохождения в медицинских организациях края профилактических мероприятий.

Пожалуйста, не игнорируйте информационные звонки и сообщения, поступающие от "СОГАЗ-Мед". Отнеситесь к нашему оповещению как к приглашению уделить внимание самому важному - своему здоровью. Совершая звонок, страховые представители не запрашивают коды, пароли, логины, не пытаются ввести в заблуждение, излагают информацию в корректной форме.

Татьяна Олеговна, на какие профилактические мероприятия могут рассчитывать застрахованные по ОМС?

Татьяна Бабина: Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья закреплен Основами охраны здоровья граждан в РФ. Он обеспечивается проведением профилактических медицинских осмотров, диспансеризацией и диспансерным наблюдением, разработкой программ формирования ЗОЖ.

Существует немало заболеваний, которые протекают бессимптомно и переходят в хроническую форму, день за днем подтачивая наше здоровье, ухудшая качество жизни, сокращая ее продолжительность. Хорошая новость в том, что какими бы коварными ни были эти недуги, обнаружить их можно. Для этого в России разработан комплекс мер, так называемые профмероприятия.

К ним относится диспансеризация - комплексное обследование для оценки состояния здоровья, выявления заболеваний, риска их развития. Мужчины и женщины в возрасте 18-49 лет могут пройти оценку репродуктивного здоровья в ходе диспансеризации. Все это бесплатно по полису ОМС. Диспансеризацию по полису ОМС каждые три года могут проходить граждане с 18 до 39 лет. После 40 лет - ежегодно.

Еще каждому застрахованному доступен профилактический медицинский осмотр, его можно проходить ежегодно. По сути, это сокращенный вариант диспансеризации. Подробную информацию о перечне мероприятий, входящих в диспансеризацию, вы можете узнать на нашем сайте в разделе "Профилактика и диспансеризация".

Важная составляющая профилактических мероприятий - диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями, которое проводится для своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации. Диспансерное наблюдение - это поддержка в борьбе с болезнью или в период восстановления.

А что можно сказать о "СОГАЗ-Мед", о результатах вашей работы, направленной на повышение мотивации к здоровому образу жизни?

Татьяна Бабина: Мы всегда находимся в развитии, ищем новые современные и удобные способы коммуникации с застрахованными, для нас важно разрабатывать и запускать инновационные продукты и услуги, максимально отвечающие потребностям граждан.

Помимо этого, на сайте компания реализовала тематические разделы, направленные на информирование граждан о профилактике заболеваний по различным направлениям.

Также мы продвигаем идеи здорового образа жизни среди наших застрахованных, участвуя в реализации плана Минздрава России по организации недель здоровья совместно с медицинскими организациями, в донорском движении. В результате этих мероприятий у застрахованных формируется приверженность к профилактике заболеваний и соблюдению ЗОЖ, ведь все они посвящены важной истине: нет богатства дороже здоровья, его нужно беречь.

Ключевой вопрос

Как защитить и сохранить самое главное для каждого человека - здоровье?

Татьяна Бабина: Здоровье человека - абсолютная ценность. Главной задачей работы всей системы здравоохранения, в том числе системы ОМС, является достижение целей, которые определены как общенациональные, по улучшению здоровья населения, снижению смертности и повышению продолжительности жизни. Но необходимо помнить, что все зависит только от нас. Соблюдать здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, следить за рационом и больше двигаться, а также каждый год проходить профилактические медицинские осмотры. В свою очередь мы как страховая компания, которую вы выбрали, всегда будем на связи, поможем разобраться в сложных ситуациях, возникающих при обращении за медицинской помощью, своевременно проинформируем об изменениях в законодательстве в системе ОМС и расскажем о ваших правах.

Как застрахованные граждане могут обратиться в "СОГАЗ-Мед"

Для обращения застрахованному лицу достаточно позвонить по номеру круглосуточного контакт-центра компании 8 800 100-07-02 (звонок по России бесплатный), задать вопрос в онлайн-чате и оставить обращение на сайте www.sogaz-med.ru или обратиться в ближайший офис "СОГАЗ-Мед".

Реклама, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ИНН 7728170427, Лицензия №3230-01 от 11.09.2025 г.

erid: F7NfYUJCUneTSxyWKwfd