Евгений Викторович, к хронической болезни почек (ХБП) все чаще применяют термин "болезнь века". Насколько серьезна эта проблема для современной России и мира в целом?
Евгений Шутов: Проблема действительно многофакторная, и это не просто громкие слова. Мы наблюдаем глобальную тенденцию к старению населения, а ХБП - это, по сути, модель старения. Те механизмы, которые запускаются в пожилом возрасте, у больных с хронической болезнью почек происходят уже в молодые годы.
И второе, крайне важное: в отличие от других хронических неинфекционных заболеваний мы видим неуклонный рост патологий почек. Если прогнозы по ишемической болезни сердца, инсультам и диабету достаточно оптимистичны - ожидается снижение смертности от них до 50% к 2050 году, то болезни почек будут нарастать как причина смерти, причем существенно (по прогнозу, +140%).
Фактически в ближайшее время ХБП станет третьей, а затем и второй по значимости причиной смерти в мире. Это такая terra incognita: большинство, кроме специалистов этой области, недооценивает угрозу, но на самом деле заболевания почек широко распространены и приводят к резкому росту летальности.
Именно поэтому в мае 2025 года на 78-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения ХБП наконец признали социально значимым заболеванием. В мире наконец осознали эту проблему, потому что она усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, вносит колоссальный вклад в количество инфарктов и инсультов. А когда болезнь доходит до терминальной стадии, требуя диализа или пересадки почки, нагрузка на систему здравоохранения становится колоссальной. И конечно, качество жизни у таких пациентов низкое - по сути, это глубокие инвалиды.
Какая ситуация с ХБП в России? Есть ли у нас государственная программа, подобная тем, что работают в Европе, США и даже в Кыргызстане?
Евгений Шутов: Мы только в начале пути. У нас нет отдельной государственной программы по профилактике, диагностике и лечению хронической болезни почек, как нет и федерального регистра таких больных. Нет даже "Федерального национального медицинского исследовательского центра", как по другим специальностям. Нефрология не представлена ни одним академиком, как эндокринологи или онкологи, хотя больных с ХБП гораздо больше, чем этих патологий вместе взятых. Число больных с ХБП составляет до 20% в общей популяции, а среди людей старше 65 лет - более 50%.
Традиционно приоритетом у нас пока остаются сердечно-сосудистые заболевания, диабет, онкопатологии. Но важно понимать: диабетики умирают не от диабета как такового, а от его осложнений. И главное осложнение - это как раз терминальная почечная недостаточность.
Поэтому необходима комплексная программа, как в Кыргызстане или в Индии, которая объединит и подготовку специалистов, и раннюю диагностику, и помощь. Без этого мы будем продолжать латать дыры, вместо того чтобы работать на опережение.
До 50% пациентов попадают к нам в последний момент, на стадии терминальной почечной недостаточности, когда единственное спасение - это диализ. И это общемировая проблема. В Москве, правда, наметилась положительная тенденция в связи с открытием специализированных нефрологических центров.
Вы сказали о проблемах с ранней диагностикой. Почему так происходит? В чем главное коварство болезни почек?
Евгений Шутов: ХБП называют "тихим убийцей". У человека при радикулите, например, появляется сильная боль, и он спешит к врачу. Но при ХБП долгое время ничего не болит. Пациент чувствует себя нормально до тех пор, пока болезнь не заходит слишком далеко.
Но если уж так случилось и пациент дошел до терминальной стадии, как сегодня организована медицинская помощь? Лет 15 назад с диализом в регионах были огромные проблемы...
Евгений Шутов: Да, тут произошел настоящий перелом. Благодаря тому что к государственным центрам добавились частные компании и система ОМС стала оплачивать эту помощь, диализ стал доступен по всей стране. Сейчас проблема именно с получением диализной помощи практически сошла на нет - диализные центры есть во всех регионах.
Но нужно понимать, что сам диализ - это лишь верхушка айсберга. Это самая затратная часть лечения. Заместительная почечная терапия (диализ) - это тяжелое экономическое бремя для государства. В США, например, на это тратятся десятки миллиардов долларов. Поэтому приоритет во всем мире - не лечить терминальную стадию, а не допустить до нее. Но если уж почки отказали, современная медицина творит чудеса. В нашей клинике есть пациентка, попавшая в Книгу рекордов Гиннесса: она жила на диализе более 40 лет. Ее почки не работают, а она живет полноценной жизнью.
Кстати, наши результаты по выживаемости на диализе - одни из лучших в мире. В Европе летальность 12-15%, в США - более 18%, а в нашей больнице - 6-8%.
Мне рассказали о новой технологии - перитонеальном диализе. Я, признаться, впервые об этом узнала. Его действительно можно делать дома, даже ночью во сне? Чем он отличается от обычного диализа, "искусственной почки"?
Евгений Шутов: Нельзя сказать, что перитонеальный диализ - это новая технология, просто он менее распространен. Классический гемодиализ во всем мире занимает большую нишу - 50-80%, трансплантация почки 20-40%, перитонеальный диализ - до 10%.
Но перитонеальный диализ - это такой же адекватный метод. Его главное преимущество - качество жизни.
При обычном гемодиализе пациент три раза в неделю "привязан" к центру и аппарату искусственной почки. Сама процедура длится 4-5 часов, плюс дорога до клиники и обратно. По сути, вся жизнь подчинена расписанию. Процедура часто тяжело переносится: после нее человек сутки приходит в себя, а потом ему уже снова нужно ехать в диализный центр...
Перитонеальный диализ работает по-другому. Он использует брюшину человека как естественный фильтр. В брюшную полость через специальный катетер заливается раствор, который через несколько часов сливается вместе с токсинами.
Это можно делать вручную 4-5 раз в день, но есть и аппаратный метод - ночной диализ. Человек ложится спать, подключается к аппарату (циклеру), и пока он спит, аппарат сам меняет раствор. Утром пациент отключается от аппарата, и он свободен - идет на работу, учится, живет полноценной жизнью. День абсолютно в его распоряжении!
Такой подход меняет все. Статистика показывает, что пациенты на перитонеальном диализе в два раза чаще сохраняют работу и социальную активность по сравнению с гемодиализом.
И при этом метод эффективнее? Действительно после него и пересадка почки проходит успешнее?
Евгений Шутов: Абсолютно верно. Это ключевой момент. У пациентов на перитонеальном диализе очень долго сохраняется остаточный диурез (мочевыделение). У них не "отмирает" мочевыводящая система. На гемодиализе через 3-4 месяца функция почек угасает полностью, мочевой пузырь "усыхает".
Когда мы пересаживаем новую почку пациенту с сохранившимся диурезом, она сразу начинает хорошо работать, легче приживается. Кроме того, при гемодиализе постоянные пункции приводят к потере крови и железа, высок риск развития тяжелой анемии. При перитонеальном диализе риски осложнений гораздо меньше, половина больных вообще не нуждаются в коррекции лечения.
Если метод такой замечательный, почему же он занимает всего 3-4% в структуре помощи в нашей стране?
Евгений Шутов: Причин несколько. Во-первых, это недостаточная информированность - и пациентов, и врачей. Все знают только про гемодиализ. Во-вторых, экономика. Мы пошли по развитию гемодиализа в частных центрах - это большие деньги. Пациент приходит, ему оказывают услугу. Перитонеальный диализ - это домашний диализ. Пациент сам себе его делает, и частным центрам здесь сложно зарабатывать.
Но там, где есть выбор и информирование, ситуация иная. Например, в нашем Межокружном нефрологическом центре в Боткинской больнице мы предлагаем пациенту все варианты. Мы видим, что пациенту показана трансплантация почки, - ставим его в очередь. Можем предложить и гемо-, и перитонеальный диализ. В итоге у нас около половины пациентов выбирают перитонеальный метод. И 30-40% из них ежегодно "уходят" на трансплантацию с отличными результатами.
А можно ли перейти на ночной "домашний" диализ, если человек уже несколько лет на "классическом" гемодиализе?
Евгений Шутов: Переход возможен в обе стороны. Но здесь есть психологический барьер. На гемодиализе пациент пассивен: пришел на процедуру, врачи все сделали. А перитонеальный диализ требует ответственности. Пациенты иногда боятся: "Я не справлюсь, это сложно". Хотя на самом деле это проще, чем пожарить яичницу или намазать хлеб маслом. Надо просто обработать руки, провести обмен диализата. Люди, к сожалению, не всегда готовы что-то делать сами.
Плюс есть и чисто медицинские показания: бывает, что сосудистый доступ для гемодиализа создать невозможно, и тогда перитонеальный метод - это спасение, ведь брюшная полость есть у каждого.
Насколько мы зависимы от импорта? Есть ли у нас свое оборудование и расходники?
Евгений Шутов: С гемодиализом ситуация сложная, оборудование высокотехнологичное. Сейчас поставлена задача импортозамещения, мы возрождаем то, что было утеряно в 90-е, но пока это в стадии разработки.
А вот с перитонеальным диализом все проще и оптимистичнее. Сама методика достаточно проста: нужны полиэтиленовые мешки с раствором электролитов. Мы много лет работали с американской фирмой. У них были отличные растворы. Но четыре года назад с изменением геополитической ситуации они прекратили поставки. Для нас это была шоковая терапия.
Мы временно перешли на другую зарубежную фирму, но, к счастью, наши производители освоили производство нужных растворов, и сейчас в нашей больнице все пациенты получают терапию, используя отечественные препараты. Это полное импортозамещение.
Мы убедились, что качество достойное, пациенты чувствуют себя хорошо. И главное - мы знаем, что поставки не прекратятся. Это вопрос жизни для наших пациентов.
Что же все-таки нужно, чтобы уменьшить количество тяжелых пациентов, чтобы справиться с растущей эпидемией? Возможна ли профилактика ХБП?
Евгений Шутов: Ответ очевиден. Нужна государственная программа по профилактике, диагностике и лечению хронической болезни почек, рассчитанная на 5-10 и более лет. Как программа по борьбе с диабетом, которую активно продвигал Иван Иванович Дедов.
Если будет программа, появятся и регистры, и подготовка специалистов, и центры, и финансирование науки. И конечно, нужна информационная поддержка, как ваша. Люди должны знать "врага в лицо" и представлять, какие есть возможности в борьбе с ним.
Ведь ХБП можно предотвратить. Международное общество нефрологов сформулировало восемь "золотых" правил, соблюдая которые можно сохранить здоровье почек.
- Будьте активны. Поддерживайте хорошую физическую форму.
- Контролируйте сахар. Диабет - главный враг почек, проверяйте уровень сахара регулярно.
- Измеряйте давление. Гипертония - самая частая причина поражения почек.
- Правильно питайтесь и следите за весом. Ограничьте соль до 5-6 граммов в день (около чайной ложки).
- Пейте достаточно воды. 1,5-2 литра чистой воды в день помогают почкам работать.
- Не курите. Никотин резко ухудшает кровоток в почках.
- Не занимайтесь самолечением. Многие обезболивающие и противовоспалительные препараты токсичны для почек. Не принимайте их без назначения врача.
- Проверяйте почки регулярно, если вы в группе риска (диабет, гипертония, ожирение, наследственность). Достаточно 1-2 раза в год сдавать анализы мочи и крови на креатинин.