Как получить помощь страхового представителя, если возникли сложности с медицинской помощью

В России с нынешнего года расширены полномочия представителей страховых медицинских организаций (СМО) в системе обязательного медицинского страхования. Главная задача этих специалистов - защищать права пациентов, помогать им получать медицинскую помощь качественно и вовремя. В каких случаях стоит обращаться в свою медицинскую страховую компанию и на какую поддержку можно рассчитывать, "Российской газете" рассказали эксперты в области медицинского страхования.

Страховые представители - это специально созданное направление в работе страховых медицинских организаций. Они выступают связующим звеном между пациентом и поликлиникой, больницей, другим медучреждением, помогая решать различные вопросы. "Страховые медицинские организации играют большую роль в системе здравоохранения, в основе которой - защита законных интересов и прав граждан на получение бесплатной, своевременной и качественной медицинской помощи. И наша цель, чтобы застрахованный никогда не оставался один на один со своими проблемами со здоровьем", - отмечает председатель Федерального фонда ОМС Илья Баланин.

Речь идет о любых спорных вопросах, возникших у пациента по отношению к медучреждению. Терапевт не направляет к узкому специалисту или не назначает нужные исследования? Есть трудности с записью к конкретному врачу? В поликлинике предлагают обследовать за деньги, а у стоматолога - сделать обезболивание "надежным" платным препаратом? Это лишь немногие из возможных ситуаций, которые страховой представитель поможет разрешить в пользу пациента. Для этого нужно позвонить в кол-центр своей страховой медицинской компании (той, что выдавала полис ОМС) и связаться со страховым представителем - он подскажет, как правильно действовать и в случае необходимости сам свяжется с медицинским учреждением.

Главное нововведение - обращение без границ

"Главное изменение в полномочиях страховых представителей - теперь они сопровождают пациентов на всей территории России, независимо от того, где был выдан полис. Если вы заболели в отпуске или командировке, находясь в другом регионе, специалист вашей страховой медицинской организации обязан вам помочь", - рассказала "РГ" глава страховой медицинской организации "Капитал МС" Надежда Гришина.

Какие именно проблемы помогают решить страховые представители:

Доступность медицинской помощи. Если вам необоснованно отказали в получении медпомощи, попросили оплатить медицинские услуги, которые входят в программу ОМС, если медицинская организация нарушила сроки записи на прием к узким специалистам или на проведение необходимых исследований, - все эти вопросы помогут решить страховые представители. Также они окажут содействие при возникновении сложностей при получении направления на плановую госпитализацию в стационар и другие вопросы.

Качество медицинской помощи. Если вы считаете, что вас обследовали и лечили некачественно, выяснить, так ли это - также задача страховой медицинской организации. Для этого будет проведена оценка качества по вашему письменному обращению, а также оказана помощь в разрешении спора с медицинской организацией в досудебном порядке. Кроме того, СМО принимают участие в процессах возмещения ущерба, причиненного пациенту в результате лечения ненадлежащего качества.

Информирование по вопросам ОМС. Одна из частых проблем: пациент не понимает, должны ли ему провести то или иное исследование и лечение в рамках ОМС, то есть без оплаты, или он должен заплатить. Связавшись со СМО по телефону или интернету, вы можете оперативно прояснить подобные вопросы, и об объемах, и о порядке получения медицинской помощи по ОМС. Кроме того, страховые представители обязаны по собственной инициативе информировать пациентов о необходимости пройти диспансеризацию, а еще проводят опросы об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи.

Помощь в получении высокотехнологичного лечения

"В соответствии с новым приказом полномочия по сопровождению застрахованных лиц также теперь распространяются и на случаи оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти. Ранее такие полномочия были только у Федерального фонда ОМС", - поясняет Надежда Гришина.

Теперь страховой представитель в рамках сопровождения пациента может проконсультировать, где лучше всего получить высокотехнологичное лечение и как получить направление на такую помощь.

По словам Председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Ильи Баланина, сегодня в СМО работает 8,4 тысячи страховых представителей разных уровней, и их задача - решать конкретные проблемы пациентов.

Как организована работа страховых представителей

Страховые представители взаимодействуют с застрахованными в круглосуточном режиме. Как отмечает глава Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Евгений Уфимцев, 32% обращений поступает в нерабочее время и в выходные дни.

В прошлом году в страховые медорганизации поступило более 30 млн обращений граждан по всей стране. В результате было выявлено 5,8 млн нарушений - 20,0%. Из них больше половины - нарушения доступности и качества оказания медицинской помощи. Остальные нарушения носили экономический характер, за что к медицинским организациям были применены финансовые санкции и штрафы, в результате чего в систему ОМС было возвращено 17,2 млрд рублей.

Где найти страхового представителя

1. Можно обратиться через портал Госуслуги (в разделе "Здоровье" - "Полис ОМС").
2. Позвонить или обратиться письменно. На полисе ОМС (на бумажных и пластиковых носителях) указаны название компании, логотип и контакты.
3. Можно прийти лично с документами в ближайший офис вашей СМО.