Почему врачи уходят из профессии? Юбиляр, академик Григорий Ройтберг - о "болевых точках" медицины
В 2012 году была в Брюсселе на церемонии вручения этой клинике международного диплома "Лучшая клиника Европы". В 2021 году отмечали второе издание учебника "Руководство для врача общей практики", созданного Григорием Ефимовичем совместно с сотрудниками кафедры семейной медицины Университета Айовы (США). Заметный путь наверх? Можно и так. А можно и напомнить, что до того, еще в 1998 году, Григорий Ефимович организовал первую в стране кафедру семейной медицины на факультете усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.
В моей домашней библиотеке удивительная, читаемая на одном дыхании книга всемирно известного доктора медицины Гарвардского института общественного здоровья, Нобелевского лауреата Барнарда Лауна "Утерянное искусство врачевания". Ее мне подарил… Наверняка догадались: да, Ройтберг.
"Знаете, перед юбилеем, - говорит Григорий Ефимович, - начинаешь думать, а что вообще сделал, правильно ли живешь? Думать о профессии, о деле, которому служу всю жизнь. Мне очень хочется помогать не только обездоленным и попавшим в беду. Мечта у меня немножко другая - найти возможность помогать тем, кто способен, силен и перспективен".
И тут в помощь столь популярный ныне искусственный интеллект…
Григорий Ройтберг: Думаю, что в высоких технологиях медицина достигла плато. Ну, будут ставить стенд чуть иначе, направлять лучи по-другому... Но серьезно изменить продолжительность жизни или период до первых признаков болезни может только первичное звено службы здоровья. И это проблема во всем мире.
Она по популярности сродни ИИ. А как ее реализовать - неизвестно.
Григорий Ройтберг: Тут все перемешано. Почему не хотят работать в первичном звене? Почему врачи уходят? Почему молодые туда не идут? Эти "почему" можно продолжать бесконечно.
Замечу: закончился предварительный прием в вузы. По количеству абитуриентов мединституты всегда были в числе первых. Теперь медицины среди желающих заметно меньше. Впереди инженеры, айтишники, экономисты…
Григорий Ройтберг: При том, что запросы на врачей занимают одно из первых мест во всем мире. Мы видели это и в Италии, и в Израиле. Потребность есть везде, а врачей становится меньше, в том числе и в России. Никого почему-то не волнует, что у нас 30 процентов врачей с медицинскими дипломами не работают по профессии. Пора переосмыслить эти вопросы.
Но как?
Григорий Ройтберг: Мы возвели в герои доктора, который сделал операцию на сердце или удалил тромб из мозговой артерии. А тот, кто 10-20 лет вел больного, чтобы у него не было инсульта или инфаркта, спасая тем самым и человека, и экономику страны, он вообще никто. У пациента нет своего врача, у врача нет своего пациента.
У моей любимой героини тети Маши из подъезда может быть свой врач? Она может пойти в поликлинику и сказать: "Я хочу к Петру Николаевичу, потому что это мой врач".
Григорий Ройтберг: Так должно быть. Но это другой уровень врача. Функция терапевта должна заключаться именно в наблюдении за тетей Машей. Так положено.
Так - это как? Как положено?
Григорий Ройтберг: У врача есть порядок наблюдения. Думаю, мы ставим телегу впереди лошади. Почему у тети Маши нет своего доктора? Потому что она не хочет идти к тому, к кому ее направили. Произошло смещение акцентов. Молодые врачи рвутся в лучевую терапию или хирургию, потому что там присутствует элемент героизма. Про оплату я даже не говорю. А тот, кто каждый день предупреждает инфаркт, инсульт, онкологию, никому не нужен. Ни обществу, ни государству, ни СМИ, которые будут описывать, как блестяще удалили тромб. О том, что к этому тромбу можно было не прийти тысячам и тысячам пациентов, остается за скобками.
Откуда возьмется такой врач? Пока это такая редкость…
Григорий Ройтберг: Так может, надо сначала подумать, почему его нет? Первое, что говорят: "Давайте повысим зарплату". Хорошо, зарплата растет. В Москве у врача она приближается к европейской. Но деньги решают не все. Нигде в мире врач не работает восемь часов в день. За рубежом нормальная работа семейного врача 55-60 часов в неделю.
А что сделали с нашими терапевтами? Это даже не диспетчеры. Это искусственный интеллект диспетчера. Ты не успеваешь к нему зайти, тебе уже выдают назначения, расписанные искусственным интеллектом. Идите сдайте кровь, мочу, потом к кардиологу. Зачем больному с дислипидемией или гипертонией идти к кардиологу? Что такого о дислипидемии или гипертонии знает кардиолог, чего не знает терапевт? А потом мы удивляемся, что у нас не хватает терапевтов. И самое неприятное: перегрузили и узких специалистов, потому что к ним теперь направляют всех подряд.
А терапевт, как многие считают, ничего не понимает.
Григорий Ройтберг: Он понимает. Просто мы создали систему нежелания понимать. Кто такой "врач по медицине здорового долголетия"? Планируется создать 4500 таких вакансий. Что он знает о продлении здоровой жизни, чего не знает обычный терапевт? Все делается для того, чтобы терапевт опять превратился в машину. Поэтому в терапевты начинают идти не самые интеллектуальные абитуриенты. Никто не хочет быть машиной.
Государству это тоже невыгодно: сегодня эту работу может делать ИИ. Помните фразу выдающегося русского врача, одного из основоположников отечественной клинической медицины Матвея Яковлевича Мудрова: "Терапия - это матерь медицины"? С тех пор ничего не изменилось, и сегодня это должен быть высокоинтеллектуальный доктор. Врач общей практики должен объединять в себе знания разных специальностей. Когда он видит пациента, он должен понимать весь комплекс проблем. И понимать, когда справится сам, а когда нужна консультация узкого специалиста. Сейчас роль терапевта сведена к распределению талонов.
Увы…
Григорий Ройтберг: А это не помогает больным. В терапевты не идут, потому что непрестижно и экономически невыгодно. Если бы реально вложиться и в первичную помощь… Тогда терапевт принесет больше пользы и экономике. Деньги, которые платят непонятным специалистам по здоровому долголетию, может заработать грамотный участковый терапевт. Речь не о том, что оперирующий кардиолог не нужен. Но посмотреть кардиограмму… Зачем тут кардиолог? Есть же стандарты, протоколы. Попробуй отойди влево-вправо. Расстрел не применят, но мало не покажется. Этот клубок проблем необходимо разрешить. Начать надо с того, что просто сделать дорожную карту эволюции врача-терапевта. Иначе врач останется диспетчером.
Вот пример. Почти в каждой поликлинике теперь есть "смотрящий" онколог. Приходит больной на прием к терапевту и говорит, что у него кровь в кале. Терапевт отправляет его к онкологу. Тот направляет на колоноскопию. Ничего не находит. Иди к гастроэнтерологу, потому что это, наверное, синдром раздражения толстой кишки. Бессмысленная загрузка. Если бы система работала нормально, колоноскопию назначил бы терапевт. Нашел онкологию - передал профильному специалисту. Нет - лечит дальше сам.
На нашей кафедре терапии и общей врачебной практики РНИМУ имени Н.И. Пирогова, которой я заведую, мы издали методическое пособие "Онконастороженность в работе врача первичного звена: Профилактика. Скрининг. Ранняя диагностика". Пособие утверждено Министерством здравоохранения РФ. В нем написано, что когда приходит больной 50-60 лет, терапевт в рамках осмотра должен думать, что у этого больного может быть и онкологическое заболевание тоже. Мы сделали чек-лист и написали вопросы, которые надо задать. Это же просто - всего пять минут. Надо осмотреть, нет ли данных за меланому (сейчас в Московской области это заболевание участилось). Задать вопросы: была ли беспричинная потеря веса; есть аппетит или нет; гемоглобин повышенный, пониженный или нормальный; есть ли кровь в кале; и т.д. Таким образом 80 процентов диагнозов можно заподозрить сразу.
Мы в качестве эксперимента ввели это в некоторых поликлиниках Московской области. Результаты потрясающие: первичная диагностика выросла в полтора-два раза. У врачей на приеме были дерматоскопы для осмотра пятен на коже, и если был повод насторожиться, то пациента направляли к онкологу-дерматологу. Если у больного появилась кровь в кале или он вдруг похудел, или перестал кушать, у врача сразу же разворачивается картинка, что надо искать. Так зачем гонять пациента по кабинетам?
Знаете, что интересно? Терапевты это подхватили. Они себя почувствовали людьми, специалистами, что они могут пользоваться знаниями, которые получили в институте, и своим профессиональным опытом. Такой же эксперимент сейчас проводим в Нальчике. Кроме зарплаты, которую врачам действительно повысили, и думаю, что врачи этим довольны, надо спросить: довольны ли они работой диспетчера? Ведь врач обязательно должен быть доволен своей работой.
Обязательно?
Григорий Ройтберг: Если он недоволен, а работает только ради еды - все, он никогда не станет настоящим врачом. Ему должно нравиться то, что он делает. Но при этом, конечно, надо, чтобы было что кушать.
Много говорится, что врачу на приеме критически не хватает времени. Увеличить… Но где взять столько врачей?
Григорий Ройтберг: Сейчас искусственный интеллект может дать врачу общей практики совершенно потрясающие возможности. Мы еще 25 лет назад ввели обязательный доврачебный прием медсестры. Сейчас его начал вести ИИ. Он задает простые вопросы: Есть аллергия? На что аллергия? Когда началась? Сколько времени болит? Где располагаются боли? Более того, перед вами будет схематичный рисунок тела человека, и вы на рисунке покажете, где болит. Когда вы заходите к доктору, он за полминуты получает полную картину. Ему не нужно тратить время на опрос. Он либо справляется сам, либо сразу понимает сложность случая.
Доврачебный прием экономит 5-6 минут. Плюс пять минут врач обычно печатает историю болезни. Во второй части нашего проекта по цифровизации, которая будет реализована к концу этого года, мы снимем с врача эту необходимость. Все 15 минут он будет заниматься только больным. Этого достаточно. если убрать рутину. Даже без ИИ. Это может сделать медсестра. Вы приходите, садитесь возле кабинета, выходит медсестра, приглашает вас к себе буквально на пять минут. У нее есть чек-лист, и она по чек-листу вас спрашивает: "А где болит? А когда возникло? Какие лекарства вы пьете? Какие заболевания у вас есть, кроме вот этого желчного пузыря?" Ну, и так далее. Потом она вводит эти данные в компьютер. И когда вы заходите к врачу, у него есть полная информация о вас.
Может, тогда и медсестра не нужна? Только ИИ.
Григорий Ройтберг: Пока ответа нет. Посмотрим. В том качестве и количестве, в котором медсестры есть сейчас на терапии, возможно они станут не нужны. Я не говорю про операционных сестер.
Поэтому разговоры о диспропорции между ИИ и врачом - ерунда. Тот, кто начнет пользоваться, поднимется на другой уровень по ресурсу времени и образованию. Если терапевт превратится в слабое подобие алгоритма, он там и просидит. А с помощью ИИ станет специалистом высокого уровня. ИИ - не замена, а квалифицированный помощник по скорости поиска и обработки информации. Двадцать лет назад мы ходили в библиотеку. Сейчас я включаю ИИ: "Подбери литературу". Через минуту - огромный список. "Дай резюме статьи из The Lancet на русском". Пожалуйста. Час работы - и у меня готовый литературный обзор. Мы на нашей кафедре для ординаторов сделали факультатив по взаимодействию врача и ИИ. Его никто не пропускает. Неврологи, эндокринологи, терапевты - ребята просто очарованы. Если их поддержать, а не превращать в диспетчеров, будет здорово.
Когда впервые пришла в вашу клинику, меня поразила арфа у входа. А теперь, когда есть искусственный интеллект, она нужна? В вашей клинике она по-прежнему звучит.
Григорий Ройтберг: ИИ обеспечивает точность и скорость, но нельзя заменить им уверенность больного в выздоровлении. Нельзя заменить сострадание. Арфа - один из элементов создания этой атмосферы. У нас в Институте ядерной медицины в Химках стоит пианино. Раз в месяц студенты консерватории дают концерт. В остальное время играет механика. Мне нужно, чтобы пациент почувствовал заботу. Как это еще показать пациенту? Не знаю. Вот арфа, интерьеры, молельная комната. Пациенту страшно перед операцией. Верующий пойдет помолиться - вдруг поможет, вселит надежду. У нас девять тысяч операций в год. Минимум две тысячи пациентов ходят в молельную комнату. Почти каждый четвертый. Людям страшно, им некому об этом сказать. Не думаю, что все они глубоко верующие.
Не боитесь, что мощный ИИ напугает пациентов еще сильнее? Робот-хирург вместо врача?
Григорий Ройтберг: Для операций искусственного интеллекта пока не существует. Роботизированная хирургия - это по-прежнему виртуозные руки хирурга, работающие через передаваемые сигналы. Никакого ИИ там нет. Может, через сто лет в операционную зайдет робот-андроид и скажет: "Здравствуйте". Но в ближайшие 20-30 лет этого точно не будет. Пусть фантазируют писатели. Что будет вспоминать ваша тетя Маша после сложнейшей операции? Название больницы? МРТ? Нет. Она будет помнить врача, который был рядом. И я хочу, чтобы этот врач остался в ее памяти. А он останется, если будет квалифицирован и вооружен знаниями, которые ему помогает добывать ИИ.
И все-таки. Тетя Маша живет сегодня, сейчас. Куда ей идти, когда ей плохо? К кому обращаться? Свой врач должен быть...
Григорий Ройтберг: Должен. Но для этого надо изменить ситуацию, чтобы врач первичного звена мог использовать свой интеллект, а не выписывать талоны. Дать ему функционал клинициста. Вот вы упомянули Бернарда Лауна, его удивительную книгу "Утраченное искусство врачевания". Убежден: оно не может, не должно уйти.
Как же вы правы! Врачевание было и будет сродни искусству. Но порой ощущение такое, что оно сдает позиции. Что сейчас умеет выпускник медвуза?
Григорий Ройтберг: После института нигде в мире не выпускают готовых врачей. Наставничество, которое у нас ввели, важно. Но наставников нет, учебников нет. В идеале толковые ребята должны попадать к великим хирургам и терапевтам. Мы берем стажеров. начали готовить специалистов по ядерной медицине. Два года стажировки - получится хороший специалист.
А международные стандарты качества и безопасности медицинской помощи, которые в том числе предусматривают инфекционную безопасность?
Григорий Ройтберг: Мы аккредитованы по этим стандартам. У нас отлажена работа по инфекционной безопасности, нет внутрибольничных инфекций. Зато есть дистанционный контроль за тем, как моет руки медицинский персонал. Мы ведем работу с предошибками. Это когда ошибка не произошла или ее успели предотвратить. Например, больному с диабетом на завтрак принесли сладкую булочку. Казалось бы мелочь. Не мелочь!
Но вернемся к тому, с чего начали. Мы достигли успехов в высоких технологиях. Теперь внимание на землю, на первичное звено. Чтобы у тети Маши, наконец, появился Свой Врач, которого она будет помнить спустя годы, независимо от того, насколько высокотехнологичным был результат ее МРТ. Для этого врачу нужно вернуть функционал клинициста и дать в руки лучший интеллектуальный инструмент XXI века.
Создаются новые лечебные учреждения, начиненные современным оборудованием. Кадровый вопрос становится все актуальнее. Но при этом не сбрасывается со счетов внешность лечебного учреждения. Вот ваш ядерный центр в Химках, построенный на частные инвестиции, стал украшением этого подмосковного города. Центр открывает огромные возможности для лечения онкобольных по ОМС.
Григорий Ройтберг: Никакая цифровизация не сбросит со счетов значение психологического фактора, особенно когда речь о здоровье, о жизни. Врачевание - это искусство. И сегодня, и в далеком завтра.
Как хорошо, что у "РГ" такой эксперт, друг, врачеватель. С юбилеем, Григорий Ефимович!