Как найти баланс между защитой права пациента на качественное лечение и рисками врачебной ошибки? Почему врачи "опасных" специальностей - хирурги, анестезиологи, неонатологи, психиатры - всерьез говорят, что работают "под дамокловым мечом"? И можно ли это исправить? Об этом беседуем с Сергеем Ветошкиным, врачом-психиатром, который с 2014 года занимается защитой здравоохранения и участвует в судебных процессах, помогая защищать коллег.
Сергей Владимирович, в отношении врачей ежегодно возбуждается несколько тысяч уголовных дел, при этом до суда доходит лишь около 10% из них. Означает ли это, что врачи по-прежнему находятся в зоне риска уголовного преследования и их слишком часто пытаются привлечь к ответственности без веских на то причин? Ведь сама профессия подразумевает, что положительный результат лечения можно гарантировать далеко не всегда, и есть случаи, когда доктор ради спасения тяжелого больного вынужден идти на рискованные действия?
Сергей Ветошкин: Многие дела не доходят до суда по причине длительных экспертиз, в результате может просто истечь срок давности. Но вы правы, когда говорите о надуманных претензиях - довольно часто еще на этапе следствия проведенные экспертизы доказывают правоту и невиновность врачей, и дело прекращается.
В некоторых случаях могут быть договоренности с пациентом или его родственниками об урегулировании дела в досудебном порядке. Но, по моим наблюдениям, не такая и редкость, когда пациент с корыстной целью пытается возбудить дело против врача, рассчитывая получить финансовую выгоду. Но затем в какой-то момент понимает, что это недостижимо, что он сам может понести наказание за ложные обвинения, оговор врача, и в результате отказывается от своих намерений.
Вот последнее громкое дело: 15-миллионная компенсация (это рекорд) присуждена пострадавшему молодому мужчине, которому пришлось ампутировать детородный орган из-за сепсиса. А начиналось все с простой операции обрезания. И тут же другой случай - родственники обвиняют врачей, которые не спасли от инфаркта их пожилую мать. При этом пациентка была в терминальной стадии рака, и ее объективно невозможно было спасти. Где грань между оправданным врачебным риском, ошибкой и халатностью? Насколько сложно в рамках уголовного процесса отличить "добросовестное заблуждение", когда врач все делал правильно, но обстоятельства были против него, или обоснованный медицинский риск от преступной небрежности?
Сергей Ветошкин: Много надежд со стороны врачей возлагалось на поправки в закон, отменявшие понятие "медицинская услуга". Медицинская помощь на самом деле - это никакая не услуга, и предъявлять претензии к ее результатам нужно абсолютно не в том ключе, как оговаривает закон применительно к "услуге". Но до сих пор, несмотря на анонсы принятого решения, понятие "медицинская услуга" так и не убрано из 323-го закона ("Об основах охраны здоровья граждан в РФ"), нет четкого разделения медицинской услуги и медицинской помощи. Их определения доходят до уровня смешения. Нет юридически четкого и понятного профессиональному сообществу и пациентам понятия "врачебная ошибка" и нет законодательной дифференциации с понятием "халатность".
И пока такая правовая ситуация будет сохраняться, будут и сложности. Более того, врачи, для перестраховки себя при выборе - спасать пациента с риском "сесть в тюрьму" или допустить его смерть, но сохранить себе безопасность, потому что действовали строго по инструкции (а ситуация требовала выйти за ее пределы), - будут выбирать второе.
Поэтому у нас сформирован так называемый механизм "защитной медицины", когда врач вынужден думать о защите себя, своей свободы едва ли не больше, нежели о жизни пациента.
Давайте вспомним историю психиатра из Астрахани Александра Шишлова - яркий пример того, как врач поплатился свободой за решение, которое было клинически обоснованным. Психически нездоровый пациент, которого Шишлов выписал из стационара, через какое-то время совершил убийство, и вину повесили на врача. Вы выступали консультантом по этому делу. Как удалось доказать, что действия врача не были причиной трагедии?
Сергей Ветошкин: Это дело тянулось несколько лет. Могу сказать, что во всей той ситуации и сам Шишлов, и врачи больницы, где он работал, все сделали правильно, с соблюдением всех юридических норм и законов. Более того, пациент, который позже убил свою племянницу, был выписан из стационара не лично Шишловым, а по решению суда - таков порядок.
Но в нашей жизни, к сожалению, любые факты можно вывернуть так, что невиновного можно сделать виновным. Пациент после стационарного лечения наблюдался в психоневрологическом диспансере по месту жительству, посещал психиатра. Но в какой-то момент он просто перестал соблюдать поддерживающую терапию, не принимал назначенные врачом необходимые лекарства. Более того, и он, и его родные скрыли это от своего врача. В итоге, это привело к обострению и завершилось трагедией через несколько месяцев после выписки.
Прямой связи с выпиской пациента из стационара и совершенным им жестоким убийством не было и не могло быть, хотя изначально именно это ставилось в вину Шишлову. Но если рассуждать в русле подобной логики, в этом деле можно было бы судить тех же акушеров, которые приняли роды у матери, родившей будущего убийцу. И привести мотивировку: если б они не приняли роды, то пациент бы не родился и в итоге не совершил того, что сделал. Я, конечно, утрирую, но тем самым хочу показать, насколько кривая логика бывает у обвинения в подобных делах.
Вы говорите, что это вовсе не редкость, когда врачей обвиняют во всех смертных грехах, хотя на самом деле они делали все правильно (или по протоколу) и ни в чем не были виноваты?
Сергей Ветошкин: Да, дело Шишлова - далеко не первое и, боюсь, не последнее. Например, недавняя ситуация с психиатром из подмосковного Подольска, где мне в суде пришлось выступать экспертом со стороны защиты.
Там дело было в том, что психиатр консультировала сына своей знакомой, молодого парня c глубоким депрессивным расстройством, который, к сожалению, позже покончил жизнь самоубийством. Мать погибшего понимала, что дело было не в лечении, у нее не было претензий. А вот отец, который, кстати, жил отдельно и больным сыном не занимался, обвинил врача.
Дело было непростое, то, что произошла трагедия, зависело от многих причин - это было не только психиатрическое состояние пациента, но и особенности его характера, личности, сыграли роль и взаимоотношения между родителями. Мы разбирали на процессе и применение клинических рекомендаций, и особенности требований закона о психиатрической помощи, и нюансы диагностики. Допрос меня в суде (это так называется) длился более полутора часов. В итоге, нам удалось снять все обвинения с психиатра, его оправдали.
В конце 2024 года из УК РФ была исключена статья 238 ("Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности"), которую часто применяли к врачам. Считаете ли вы это решение положительным шагом, который действительно защищает врачей, или это лишь сместило фокус на другие статьи, оставив проблему нерешенной?
Сергей Ветошкин: Сама тенденция декриминализации врачебной деятельности положительна. Дискуссии по этому поводу идут уже много лет, и хорошо, что сделаны первые шаги. С одной стороны, да, стало легче дышать, но с другой - процесс декриминализации и создание безопасных условий для врачебной деятельности на законодательном уровне так и не доведены до необходимого уровня.
Есть другие статьи, на которые переквалифицируют "дела врачей". То есть если 238-ю статью правоохранители применить не могут, они уголовное дело не прекращают, а переквалифицируют на иные статьи. Например, на 109 и 118 УК РФ - "Причинение смерти по неосторожности" и "Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности". В отношении должностных лиц применяют статью 293 УК РФ - "Халатность", то есть недобросовестное выполнение своих обязанностей.
Как можно сделать ситуацию более устойчивой и прозрачной, с одной стороны, защитив врача и, с другой, сделать это так, чтобы из-за врачебной безнаказанности не росли риски некачественной медицинской помощи для пациентов? Дискуссия о страховании профессиональной ответственности врачей длится уже много лет, но так и не привела к принятию закона об обязательном страховании для государственных медучреждений.
Сергей Ветошкин: У меня двоякое отношение к страхованию. Если врач не виноват по объективным причинам, то почему он должен выплачивать что-то? Врач не дает 100% гарантии, что он сможет помочь, вылечить или спасти, такое просто невозможно. Он лишь дает шанс, повышает вероятность выздоровления и не более того.
Врачи - не боги, а люди смертны в принципе. Сама болезнь - это процесс, который направлен на то, чтобы организм разрушался и погибал в итоге. Более того, человеческий организм настолько индивидуален, что никогда нельзя сказать, чем закончится даже обычная простуда у того или иного человека. Можно вспомнить трагичную историю известного фигуриста, всколыхнувшую всю страну: все началось с выступления на сильном морозе, потом банальная простуда, воспаление легких, но закончилось тяжелейшим сепсисом и необходимостью нескольких ампутаций.
Надо понимать: врач лишь противостоит болезням, применяя свои знания и опыт. И если врач пытался вылечить, но не смог этого сделать или невозможно было этого сделать, то в чем смысл страховки? А если по его вине пациент умер, то разве в таких случаях страховка платится? В таких случаях наступает уголовная ответственность. Или страховка здесь должна спасать врача от уголовного преследования? У меня нет однозначного ответа на эти вопросы.
Юристы, защищающие врачей, говорят, что потерпевшие часто хотят "врачебной крови", сурового наказания, а не денег. В то же время, только 5% возбужденных дел заканчиваются реальным наказанием, а жизнь и карьера на несколько лет портится у 95% врачей, попавших под расследование. Получается, что система не защищает ни пациентов (так как не дает гарантий выздоровления), ни врачей (проводя их через многолетние тяжбы). Как вы видите выход из этого тупика?
Сергей Ветошкин: Вижу в оздоровлении самой системы здравоохранения, морально-этическом оздоровлении общества как врачебного, так и пациентского. Нужно возвращать уважение к врачам как со стороны государства, так и со стороны пациентов.
Для этого необходимо четкое законодательное регулирование и отказ от понятия "медицинская услуга".
Нам нужно, наконец, четко определиться с понятием "врачебная ошибка", которое должно быть абсолютно и полностью декриминализировано и отделено от понятия "врачебной халатности". Более того, я б даже так и вынес термин - "врачебная халатность", именно "врачебная", отделив его от общепризнанного в Уголовном кодексе.
А также надо понимать, что посадив опытного врача из-за одного несчастного, неудачного случая, врача, проработавшего многие годы, спасшего множество пациентов, мы лишаем себя в будущем спасения жизней многих других пациентов этим врачом. И в этом трагедия ситуации, когда эго одного больного, требующего "возмездия", ставится выше интересов всех остальных пациентов. Так быть не должно.
Оценивать и судить своих коллег должно профессиональное сообщество, как это и было до 2018 года, когда все жалобы рассматривали профильные комиссии, проводили исследования неблагоприятных исходов. И только в случае решения комиссии о нарушении закона материалы передавали в правоохранительные органы.
Такой процесс, по моему мнению, будет справедливым, и такой подход будет защищать одновременно права и врачей, и пациентов.
Опросы показывают, что 94% врачей не чувствуют себя защищенными, а 87% отмечают рост тревожности из-за риска уголовных дел. Как вы считаете, эта "атмосфера страха" влияет на качество медицинской помощи? Не приводит ли это к "защитной медицине", когда врач прежде всего думает не о пациенте, а о том, как правильно оформить документы, чтобы все было "как надо", и не к чему было бы "подкопаться"?
Сергей Ветошкин: Будущих врачей еще со студенческих времен так и учат - история болезни пишется для прокурора. Это известный факт.
Но сейчас формализованность оформления медицинской документации дошла до какого-то сюрреалистического абсурда. Уже давно во время проверок на пациента и реальные причины некачественной медицинской помощи не смотрят, но смотрят исключительно на меддокументацию.
Что, по вашему мнению, должно измениться в законодательстве или правоприменительной практике, чтобы система была справедливой и для пациентов, и для врачей? Может, нужно создать специализированные суды по медицинским делам, разработать четкие критерии для судебно-медицинских экспертиз, которые сегодня часто противоречивы?
Сергей Ветошкин: Полагаю, нужно вернуть практику комиссий Минздрава по исследованию неблагоприятных исходов, все жалобы направлять для рассмотрения комиссиями, созданными профильными ассоциациями. Специализированные суды не нужны, но нужна объективная экспертиза, объективное следствие.
И снова, как красной нитью, нужно изменение взаимоотношений треугольника "врач-общество-государство" с возвращением на рельсы здравомыслия.
Кстати
Пока материал готовился к печати, стало известно, что в Профсоюзе работников здравоохранения России вновь подняли тему защиты врачей от уголовного преследования при совершении врачебной ошибки. Об этом заявил председатель профсоюза Анатолий Домников.
Ольга Гейнце, преподаватель кафедры уголовного права Санкт-Петербургского государственного университета, кандидат юридических наук
- Статья 238 УК РФ, устанавливающая уголовную ответственность в том числе за выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, традиционно считается "сложной" уголовно-правовой нормой - как в теории, так и на практике. Это характерно для всех норм, при формулировании которых законодателем использовано большое количество оценочных понятий и признаков, содержание которых в законе не раскрывается.
Кроме того, с учетом усложняющихся общественных отношений и развития отраслевого законодательства, понимание содержания тех или иных понятий в уголовном и гражданском праве может формироваться различным образом.
В качестве примера можно привести уголовно-правовое понятие имущества для целей хищения, куда входят безналичные и электронные денежные средства, за хищение которых установлена уголовная ответственность как за обычную кражу. Данная конструкция вызывала множество споров и дискуссий в юридическом сообществе, и в момент введения данной нормы, и спустя время.
На сегодняшний день правоприменительная, в том числе судебная практика сформированы, хотя потребовалось немало теоретических и прикладных наработок. Именно так и проявляется действие правовой нормы в жизни общества.
Другое дело, что чем яснее и понятнее изложен закон, тем более единообразно и правильно он будет применяться. Опять же, спрогнозировать с вероятностью 100% результат действия нормы, наверное, не возьмется никто - слишком большое количество составляющих и "вводных данных" задействуется, не говоря уже о бесконечном многообразии и индивидуальности правовых и жизненных ситуаций.
Вместе с тем, необходимый баланс частных и публичных интересов, меры свободы действий и ответственности за них, безусловно, должен соблюдаться.
В медицинской деятельности еще сложнее предугадать развитие или исход событий, а ценой ошибки иногда становится человеческая жизнь. Безусловно, в широком смысле любое медицинское вмешательство в организм несет определенный риск. Российское законодательство прямо устанавливает запрет на объективное вменение, то есть привлечение к уголовной ответственности при отсутствии вины.
Применительно к статье 238 УК РФ либо к другим нормам, по которым иногда получают уголовно-правовую оценку действия медиков, например, за причинение вреда жизни и здоровью человека по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (ст. 109 и 118 УК РФ), требуется установление виновного поведения медицинского работника (виды и формы вины - это умысел и неосторожность закреплены в статьях 24-27 УК РФ).
Как указал Конституционный суд Российской Федерации в Определении от 29 ноября 2024 г. №3011-О по жалобе гражданина Цыденова А. Г., при оценке деяний, совершенных в связи с оказанием или неоказанием медицинской помощи, также принимаются во внимание положения Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно которым доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе применением порядков ее оказания и ее стандартов (пункт 4 статьи 10), учитываемых и при формировании критериев оценки (экспертизы) качества медицинской помощи, проводимой в целях выявления нарушений при ее оказании, включая оценку ее своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Вопросы, связанные с установлением причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и наступившими последствиями, имеют сложный предмет доказывания.
Примером разрешения подобной правовой ситуации может послужить следующее дело. Например, как указал Верховный суд РФ в кассационном определении №56-УД26-1-К9 от 18.02.2026, по смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ, под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям и предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Суть такого поведения заключается в отношении лица к правовым предписаниям, выражающимся в неисполнении предъявляемых требований.
Из установленных по данному делу обстоятельств следовало, что С. И Л. как врачи в условиях стационара установили пациентке неправильный диагноз, неверно оценили патологические изменения ЭКГ, при наличии высокого уровня глюкозы в крови не провели коррекцию плана обследования и лечения. Ими была назначена не показанная антибактериальная терапия, одномоментно назначены лекарственные препараты, которые сами по себе создали угрозу предсердно-желудочковой блокады сердца и неблагоприятного исхода. Дефектное оказание медицинской помощи обусловило прогрессирование патологического процесса и привело к смерти потерпевшей.
При этом, хотя допущенные дефекты оказания медицинской помощи и не состояли в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти, данные дефекты оказания медицинской помощи явились неблагоприятным условием для дальнейшего прогрессирования патологического процесса и, соответственно, ухудшения состояния потерпевшей
Учитывая вышеприведенные данные, судебная коллегия сочла, что вывод суда о том, что смерть потерпевшей по неосторожности наступила вследствие ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей осужденными С. и Л., является правильным, и юридическая оценка их действий дана верная (см. кассационное определение ВС РФ №56-УД26-1- К9 от 18.02.2026, официальный сайт ВС РФ).
Приведенный пример из судебной практики не является единичным случаем.
Таким образом, как показал проведенный анализ судебных решений, при медицинском вмешательстве при определенных условиях могут быть признаны противоправными, влекущими уголовную ответственность такие действия, как неадекватная оценка общего состояния больного, несоответствие предоставленного объема медицинской помощи тяжести состояния пациента, неправильная тактика лечения, применяемая в противоречие официальным требованиям и предписаниям.
Подготовил Владислав Куликов