Академик Шляхто: более 30 миллионов пациентов с артериальной гипертензией не достигают контроля за заболеванием

Прошло почти 10 лет с момента, когда в рамках нацпроекта "Здравоохранение" была принята федеральная программа по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В последние годы уровень смертности от сердечно-сосудистых катастроф был самым низким в истории России. Мы научились быстро реагировать и лечить инфаркты и инсульты. Теперь наша основная задача - эффективно предотвращать сердечно-сосудистые риски. И ключевую роль в этом играет контроль артериального давления. Главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава РФ, генеральный директор НМИЦ имени Алмазова Минздрава России, академик РАН Евгений Шляхто в эксклюзивном интервью "Российской газете" подвел итоги масштабной работы кардиослужбы и озвучил главный вызов: как сохранять жизни, не снижая темпов высокотехнологичной помощи, и выйти на новый уровень профилактики.

Евгений Владимирович, как можно оценить главные результаты федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", как удалось добиться снижения смертности?

Евгений Шляхто: Федеральный проект - это логичное продолжение государственной стратегии развития системы здравоохранения, которая последовательно выполняется уже два десятка лет. Это и развитие высокотехнологичных методов в федеральных центрах, и "Сосудистая программа" по созданию региональных центров и первичных сосудистых отделений для экстренной помощи при остром коронарном синдроме и инсульте - число таких учреждений фактически удвоилось.

Но самое главное - были сформированы новые подходы к развитию системы помощи пациентам на региональном уровне. В последние годы произошел качественный скачок в развитии медицинских информационных систем, стали внедряться инструменты на основе ИИ - они обеспечивают преемственность помощи, возможность формирования оптимальной долгосрочной стратегии лечения для каждого пациента.

Как результат этой работы - в 2019-2024 годах был достигнут минимальный за всю историю показатель смертности от ССЗ в России.

Текущий этап реализации стратегии ориентирован на развитие амбулаторного звена, раннюю диагностику ишемической болезни сердца с использованием современных методов функционального тестирования, предупреждение повторных событий за счет диспансерного наблюдения, оптимальной лекарственной терапии.

В одном из выступлений Вы говорили о пяти "попутчиках", которые тихо убивают сердце (высокое давление, повышенный холестерин, курение, избыточный вес и сахарный диабет). Почему артериальное давление у вас вышло на первый план - это действительно ключевой фактор риска?

Евгений Шляхто: Артериальная гипертензия определяет не менее 35% смертей от сердечно-сосудистых причин. Причем это один из наименее контролируемых факторов риска: более 30 миллионов таких пациентов в России либо вообще не получают терапии, либо лечатся непостоянно и не достигают целевого уровня артериального давления. На сегодняшний день контроль АД - основной резерв снижения смертности, в первую очередь от инсульта, но также и от других сердечно-сосудистых причин.

Почему гипертоникам так важно держать заболевание под контролем? Какую роль в этом играет правильно подобранная терапия и насколько важен отказ от вредных факторов (курение, алкоголь, гиподинамия)?

Евгений Шляхто: Сегодня убедительно доказано, что именно достижение целевого уровня АД (для большинства людей это 130 и 80 мм рт. ст. и даже ниже) максимально снижает риск осложнений. Конечно, АД - это постоянно меняющийся показатель, и когда пациент ведет дневник самоконтроля, все измерения обычно не укладываются в целевой диапазон. Но крайне важно, чтобы пациент как можно дольше находился в своем целевом диапазоне АД, достаточно быстро достигал его при начале лечения, не имел выраженных колебаний давления в течение дня, недели, месяца. То есть главная цель работы с пациентом - чтобы АД оставалось в нужных пределах максимально долго на протяжении жизни. Этого можно достичь только сочетая регулярный прием лекарств и соблюдая правильный образ жизни. Как минимум - это ограничение потребления соли, повышение физической активности, снижение массы тела. Физактивность очень важна, эффект регулярных нагрузок (ходьба, бег, велосипед, плавание) для снижения АД сопоставим с эффектом регулярного приема некоторых лекарств.

А что можно сказать про курение и алкоголь?

Евгений Шляхто: Вы назвали ключевые модифицируемые (то есть управляемые) факторы, которые мешают нормализовать АД. Даже очень умеренный, но частый прием алкоголя усложняет контроль заболевания. Более того, он также повышает риск развития нарушений сердечного ритма.

Курение тоже важный фактор риска, в первую очередь, развития и быстрого прогрессирования атеросклероза.

Сейчас много говорят о резистентной форме гипертензии, которую сложнее контролировать. Можете объяснить нашим читателям, чем она отличается от обычной формы?

Евгений Шляхто: Резистентной мы считаем гипертензию, если не достигаем целевого АД на фоне приема трех и более лекарств. Чаще всего за маской резистентности лежит нездоровый образ жизни, высокое потребление соли, а также несоблюдение рекомендаций по приему лекарств. К сожалению, приверженность лечению остается низкой: по некоторым данным, до 65% пациентов прекращают терапию в течение первого года после ее назначения.

Но встречаются и истинно резистентные пациенты, чье АД требует назначения пяти и более препаратов и даже выполнения хирургических процедур. Таких не более 3-5%, но это пациенты крайне высокого риска, им нужно наблюдаться у специалиста и подбирать лечение индивидуально.

К счастью, в терапии гипертензии сегодня появляется много инноваций. Так, в России зарегистрирован новый класс препаратов, который помогает бороться с одним из основных патогенетических механизмов повышения АД и поражения органов-мишеней - избыточной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Кроме того, в мире разрабатываются подходы, основанные на генетических технологиях. Не исключено, что через какое-то время в арсенале врача появятся средства, позволяющие контролировать АД с помощью всего одной инъекции в месяц. Идут и поиски вакцины для профилактики гипертонии. За этим будущее.

Но сегодня важное правило - аккуратно принимать подобранные врачом лекарства. Ежедневно, в одно и то же время. И, конечно, вести здоровый образ жизни.

Вы сказали, что когда-нибудь появится вакцина, защищающая от высокого давления. А какие болезни сердца и сосудов наиболее перспективны с точки зрения лекарственной профилактики, и где уместны немедикаментозные подходы?

Евгений Шляхто: Немедикаментозные методы, здоровый образ жизни, все те вещи, которые мы обсуждали - это крайне важно. Сюда стоит добавить еще и здоровое питание в целом, помимо ограничения соли. Это должно стать безусловным рациональным выбором разумного человека.

Но очень важно вовремя определить момент, когда этих мер недостаточно и необходимо подключать лекарства. Например, давление пока в норме, но выявлены серьезные нарушения липидного обмена - тогда может быть необходим прием лекарств, снижающих уровень холестерина в крови. Иначе через несколько лет мы получим внезапный инфаркт или инсульт. В 2026 году в программу диспансеризации включено исследование полного липидного спектра - и это очень правильное решение, ведь нарушения липидного обмена долгое время никак себя не проявляют.

У пациентов с высоким риском осложнений основой профилактики острых событий тоже является современная многокомпонентная медикаментозная терапия. Крайне важно, что пациенты групп наиболее высокого риска сегодня обеспечиваются необходимым набором лекарств бесплатно.

Планируется ли расширение федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями"? Какие группы пациентов, на ваш взгляд, в приоритете?

Евгений Шляхто: Ключевой показатель федерального проекта - к 2030 году число пациентов с любыми сердечно-сосудистыми диагнозами, у которых за предыдущий год не было ни одного острого события, должно вырасти в 2,5 раза. То есть поставлена цель улучшить контроль над заболеванием, мы обеспечиваем профилактику инфарктов и инсультов. Поэтому федеральный проект де-факто охватывает все группы пациентов.

В каждом регионе на основании ежегодного анализа формируется свой план мероприятий по борьбе с ССЗ. В нем могут быть учтены все приоритетные группы пациентов и задачи на уровне региона.

Вместе с тем, расширение проекта проводится и на федеральном уровне. Так, в фокусе внимания пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС). Минздрав сформировал целевую модель оказания помощи таким пациентам. Ориентир - на раннее выявление с помощью современных визуализирующих методов исследований, эффективное диспансерное наблюдение и своевременное оказание высокотехнологичной помощи.

Еще одна приоритетная группа - пациенты, у которых артериальная гипертензия сочетается с хронической болезнью почек, и плохо поддается лечению. Третья группа - пациенты с гипертензией в сочетании с фибрилляцией предсердий или хронической сердечной недостаточностью. При этом акцент делается на лиц трудоспособного возраста, чтобы с помощью эффективной терапии продлить им активную, качественную жизнь без острых событий.

Насколько велико экономическое бремя ССЗ в России, включая и расходы на проведение сложного, дорогостоящего лечения у экстренных больных? Расширяя профилактику, мы сможем снизить эти расходы?

Евгений Шляхто: Это бремя действительно велико: по разным оценкам, от 1% до 3% ВВП России. При этом свыше 80% затрат связаны с непрямыми потерями - преждевременной смертностью (особенно мужчин в трудоспособном возрасте), временной нетрудоспособностью и инвалидностью. А вот доля затрат на все самые дорогостоящие методы лечения вместе взятые невелика и составляет до 15%, и еще около 5% прямых затрат составляет специализированная стационарная, амбулаторная, скорая медицинская помощь.

Экономический эффект мер по ранней профилактике ССЗ, по разным оценкам, может достигать 7-8% ВВП страны в течение 15 лет. При этом методы ранней профилактики в этом масштабе требуют незначительных затрат, которые, кроме того, в значительной мере могут компенсироваться за счет фискальной и акцизной политики государства. Затраты на вторичную профилактику, а это преимущественно льготное лекарственное обеспечение, также оцениваются как экономически эффективные. Эти вложения генерируют долгосрочный макроэкономический результат, снижая как косвенные экономические потери, так и прямые расходы на здравоохранение и дополнительную социальную поддержку за счет сокращения потери трудоспособности.