Аудиторы, например, обнаружили, что проблемы с расчетом стоимости медуслуг привели к значительным ее различиям по регионам. В частности, по итогам 2013 года стоимость вызова скорой медпомощи в Тамбовской области составила тысячу рублей, в Северной Осетии - 3,5 тысячи. С 2014 года 459 видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) перешли в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Но в отличие от федеральных учреждений, где стоимость ВМП утверждена приказом, регионы формировали тарифы самостоятельно и при отсутствии федерального регулирования. В итоге, например, стентирование коронарных артерий в Липецкой области оценили в 45 082 рубля, что в три раза дешевле, чем в соседней Тамбовской области - 159 373 рубля, а химиотерапия в Красноярском крае (83 112 рублей) в 2,8 раза дороже, чем в Алтайском крае (28 853 рубля). Посещение врача-онколога в Костроме оценили в 750 рублей, а в Челябинске - в 250 рублей. Стоимость лечения одного больного с бронхиальной астмой, на которую стандарты медицинской помощи не утверждены, в Приморском крае в два раза ниже, чем в Кемеровской области.
"Выполненные в прошлом году объемы медпомощи в сравнении с нормативами и данными 2012 года говорят о снижении ее доступности и качества, - говорит Александр Филипенко. - По итогам 2013 года сокращено 76 поликлинических учреждений и 302 больницы. В государственных больницах сокращено 35 тысяч коек. Наибольшее сокращение коек отмечено в Волгоградской области, Республике Татарстан, Свердловской области, в Приморском крае".
Но самое печальное для населения то, что растут затраты из собственного кармана на лечение. "Объем платной медпомощи увеличился на 14 миллиардов рублей, - говорит Александр Филипенко. - Выявлен рост на 12 процентов больных, пролеченных в стационарах платно. Это те же государственные лечебно-профилактические учреждения, те же койки, но приоритет отдается платным пациентам, ограничивая доступность помощи в рамках ОМС. Наибольший рост платных услуг отмечен в Москве, Санкт-Петербурге, Республике Татарстан".
И это только часть проблем, выявленных Счетной палатой.
12 процентов - на столько за год выросло число платных больных в государственных медицинских учреждениях
Наталья Стадченко, председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования:
- Хотя в этом году в 59 регионах имеется дефицит программы госгарантий по видам медпомощи, которые должен финансировать регион из своего бюджета, это не значит, что людям было отказано в каких-то видах медпомощи.
Хочу сделать акцент: базовая программа ОМС бездефицитна. Она профинансирована в полном объеме. Ряд территориальных программ расширяет базовую, включая в нее специализированную медпомощь при социально значимых заболеваниях: психиатрическую, наркологическую помощь, станции переливания крови, тубдиспансеры. Но не во всех регионах, например, высокая заболеваемость туберкулезом. И если какие-то субъекты допускали недофинансирование этих видов помощи, это не означает, что она стала для населения менее доступной.
Если говорить о различиях в стоимости медуслуг в регионах, законом об ОМС регламентировано, как должны утверждаться тарифы. И система их утверждения - это ответственность субъектов. Министерство здравоохранения и фонд ОМС являются методологами всех расчетов и нормативных документов. Вся нормативная база в полном объеме принята. Тарифы в системе ОМС появились не сегодня, их считают 20 лет - с начала появления системы. В 2013 году в методику расчетов были внесены изменения, ее усовершенствовали. Хотела бы обратить внимание, что в 2011 году в 64 регионах тарифы различались более чем на 50 процентов. Сейчас в 76 субъектах они различаются менее чем на 20 процентов. Проблемы в ряде случаев существуют, но они не носят масштабный характер и не влекут за собой отсутствие доступной медпомощи.
Минздравом и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования делается все необходимое, чтобы в субъектах России стоимость отличалась только на коэффициенты дифференциации. И разница в стоимости медуслуг не влияет, например, на систему взаиморасчетов между регионами, если жители одних регионов получили лечение в других будучи в отпуске или в командировке.
Минздравом России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проведена большая работа по мониторингу формирования, экономического обоснования территориальных программ, утвержденных на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов.
Необходимо отметить, что расходы на финансирование программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи из федерального бюджета с 2006 года по 2013 год увеличились в 2,9 раза. Увеличение средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС произошло в 4,6 раза, что позволило не только не снизить объемы медицинской помощи, оказываемой россиянам бесплатно, но и существенно повысить доступность многих видов высокотехнологичной медицинской помощи, которые ранее носили эксклюзивный характер.
С 2014 года 459 методов высокотехнологичной медпомощи включено в систему ОМС, и если раньше такую помощь можно было получить только в федеральных лечебных учреждениях, то сейчас методы тиражируются, их применяют во всех крупных региональных лечебных учреждениях. В связи с этим доступность этих видов помощи увеличилась в разы. Нет ни очереди, ни сроков ожидания на госпитализацию по этим видам помощи.
Владимир Назаров, заместитель директора Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС:
- Счетная палата выявила множество недочетов в работе минздрава. Председатель Федерального фонда ОМС утверждает, что это все никак не отражается на качестве медпомощи - она доступна, хороша и вообще, с каждым годом все лучше и лучше. А что на самом деле происходит? Счетная палата занимается буквоедством или минздрав приукрашает ситуацию? Куда мы идем?
Я бы сказал, что истина не посередине - она где-то рядом. С формальной точки зрения, минздрав и ФОМС правы. ФОМС распределяет средства между регионами по достаточно прозрачным правилам, учитывающим численность населения в регионе, уровень его бюджетной обеспеченности и уровень заработной платы. Регионы объективно очень сильно отличаются друг от друга. Например, на Чукотке номинальная заработная плата в 3 раза выше, чем в Республике Калмыкия, транспортная доступность в Калужской области гораздо лучше, чем в Вологодской области, а бюджетная обеспеченность Москвы даже после выделения выравнивающих трансфертов в 4,3 раза больше, чем в Ингушетии.
Отличается и уровень заболеваемости, то есть потребность в медицинской помощи. Вместе с тем многие отличия обусловлены и политикой субъектов Российской Федерации. В некоторых регионах, например в Республике Татарстан, на протяжении ряда лет проводили масштабную оптимизацию сети учреждений, закрыли неэффективные участковые больницы, заменив их врачебными амбулаториями или врачами общей практики. В этих регионах по-умному распорядились средствами программы модернизации здравоохранения, закупив дорогостоящее медицинское оборудование в те центры, в которых есть соответствующий кадровый потенциал и поток пациентов.
Поэтому меня совсем не удивляет тот факт, что при сокращении коек на 7,2 процента в 2013 году объем оказанной стационарной помощи в республике превысил нормативные значения. Койки сократились, а объемы медицинской помощи (т.е. ее доступность) увеличились. Так и должно быть при грамотно организованной модернизации сети медицинских учреждений.
В других регионах, напротив, происходит профанация реформы здравоохранения. Тарифы на услуги рассчитываются "от обратного" к потребностям медицинских организаций в финансировании. Отсюда и такие большие отличия в уровне тарифов, выявленные СП, в, казалось бы, схожих регионах. Просто в цене услуги "сидит" огромный штат врачей, оказывающий крайне мало медицинских услуг. В этих регионах оборудование по программе модернизации закупалось абсолютно бездумно, по сути, "разбрасывалось с вертолета", без увязки с реальными (а не бумажными) пациентопотоками и наличием кадрового потенциала. В результате дорогущее оборудование простаивает, раздутая армия врачей не оказывает адекватной помощи населению, но требует радикального увеличения заработной платы для реализации майских указов президента, на которые, разумеется, не хватает денег.
Значит ли все это, что на федеральном уровне все хорошо и надо только ждать, пока регионы не поумнеют? Отнюдь нет. По сути, в стране отсутствует система здравоохранения.
Во-первых, говорит директор Научно-исследовательского финансового института Академии народного хозяйства Владимир Назаров, честно признаться, что всеобщего бесплатного здравоохранения не бывает. Исходя из имеющихся ресурсов необходимо четко определить, какую медицинскую помощь по каким стандартам оплачивает государство. Решить эту задачу невозможно без создания независимого агентства по оценке технологий здравоохранения. Такие структуры есть во всех развитых странах.
На основе принципов доказательной медицины они определяют наиболее эффективные технологии лечения, рассчитывают их стоимость, а органы государственной власти и (или) страховые компании могут использовать эти расчеты для установления тарифов на оказание медицинской помощи. Кроме того, необходимо официально ввести небольшие соплатежи за медицинскую помощь. Дети и граждане с низкими доходами из системы соплатежей исключаются - для них медицинская помощь остается полностью бесплатной. В качестве первого шага можно было бы попробовать внедрить семейные медицинские счета, за счет которых граждане смогли бы осуществлять соплатеж медицинских услуг, покупать недорогие лекарства, непосредственно оплачивать хорошо стандартизированные и относительно недорогие услуги, которые целесообразно вывести из программы ОМС. Сберегательные счета положительно зарекомендовали себя в Сингапуре, Китае, США.
Во-вторых, в России действует причудливый гибрид бюджетной и страховой модели здравоохранения, не дающий в полной мере реализовать преимущества ни одной из моделей. В мире пока нет ответа, какая из моделей финансирования здравоохранения является оптимальной, поэтому целесообразно апробировать в пилотных регионах полностью страховую модель здравоохранения. Страховые компании будут нести часть финансовых рисков в системе ОМС и участвовать в управлении региональной системой здравоохранения (установление тарифов, механизмов оплаты медицинской помощи, маршрутизация пациентопотоков). Как показывает опыт Китая, любые изменения в системе здравоохранения целесообразно вначале отрабатывать на пилотных регионах, а уже только успешные подходы тиражировать на всю страну с учетом местной специфики.
В-третьих, максимально привлечь частные инвестиции и передовые технологии в здравоохранение. Для этого надо постепенно перейти на полный тариф оплаты медицинской помощи, включающей инвестиционную составляющую. Это увеличит доступность медицинских услуг и будет стимулировать самостоятельное развития ЛПУ (медорганизации смогут закупать действительно необходимое им оборудование, которое может быть ими эффективно использовано, а также самостоятельно выбирать момент закупки).
В-четвертых, радикально пересмотреть подходы к подготовке врачей, обеспечив реальный непрерывный процесс повышения их квалификации (сейчас за редкими исключениями повышение квалификации врачей является полной профанацией).
В целом стоит отметить, что в сфере здравоохранения нет готовых правильных решений. Но надо иметь мужество признать существующие проблемы и наметить пути их постепенного решения с учетом интересов пациентов, врачебного сообщества и налогоплательщиков.