Лариса Дмитриевна, у нас есть несколько программ лекарственного обеспечения: есть федеральная "7 нозологий", есть перечень из 24 редких заболеваний, за лекарства для них платят регионы, есть постановление о федеральных субвенциях на эти цели. Какая модель госфинансирования кажется вам лучшей?
Лариса Попович: Мне кажется, тот вариант финансирования, который есть сегодня, - наихудший. Потому что переносить на субъекты ответственность за финансирование заболеваний, которые приводят к катастрофическим последствиям для регионального бюджета, неправильно. Проблема редких заболеваний - это не проблема "невезучих" регионов, а проблема всей страны, и наиболее правильно было бы возложить ответственность за ее решение на уровень Федерации. На уровне отдельного региона решить проблему невозможно. Один больной пароксизмальной ночной гемоглобинурией "стоит" столько же, а то и больше, чем тысяча льготников по другим категориям. А если в регионе появится еще один больной с редким заболеванием? Что тогда делать с финансированием лекарств для всех остальных жителей? В результате субъекты сейчас решают этот вопрос, выделяя пару миллионов рублей на покупку в "богатых" Москве или Санкт-Петербурге жилья для семьи с таким пациентом: пусть, мол, там и разбираются. Но это же не выход.
А как сегодня обеспечены лекарствами пациенты с орфанными заболеваниями?
Лариса Попович: У нас редкими или орфанными заболеваниями считаются те, которые встречаются с частотой один случай на 10 тысяч населения. В других странах эти критерии менее строги, и там "орфанных больных" существенно больше. У нас перечень орфанных болезней включает всего 24 названий, но с учетом разновидностей - их около тысячи Однако для нас сейчас важно, что хотя бы в отношении этих 24 болезней будут установлены их официальный статус и обязательства по финансированию лечения. Понятно, что полностью профинансировать все необходимые препараты для всех нуждающихся только за счет бюджетов, тем более региональных, - задача нереальная, особенно в сложившихся социально-экономических условиях. При некоторых заболеваниях стоимость курса лечения на год для одного больного составляет более 20 млн рублей. Сейчас нужными лекарствами обеспечены около 30% больных заболеваниями.
А в состоянии ли федеральный бюджет взять на себя обязательства по всем орфанным пациентам?
Лариса Попович: Это зависит от того, насколько общество готово ставить этот вопрос перед Федерацией и насколько правительство готово его сейчас решать. Мы, профессиональное сообщество, все время его поднимаем, но этого недостаточно. Нужно искать источники финансирования этих обязательств, в том числе за пределами бюджетных расходов.
И анализировать положение дел. Больные с ночной гемоглобинурией профинансированы на 18,7%, при этом стоимость лечения относительно невысока. Тогда как лекарства для "дорогих" пациентов с мукополисахаридозом - на 36%. Как это происходит? У нас не выработана автоматическая безусловная система реализации этих прав, но способы есть. Например, для программы "7 нозологий" именно эти заболевания были выбраны, потому что эти пациенты были лучше всего организованы, имели нормальные регистры. Конечно, полностью обеспечить самыми современными биопрепаратами всех, особенно при распространенных болезнях, невозможно ни в одной стране, а вот выбрать пару редких заболеваний - и полностью обеспечить этих людей лекарствами вполне реально. Насколько это справедливо, почему одного нужно спасти, а других нет? Мне кажется, что у нас эту проблему поднимают не очень корректно. И общество ее воспринимает так: отбирают возможность лечиться у сотни взрослых больных, чтобы отдать деньги одному ребенку.
Ну, это не общество так рассуждает. Это логика государства и активность самих больных.
Лариса Попович: Прежде чем объявлять о том, что государство успешно реализует права людей на лечение, нужно, конечно, убедиться, что это право подкреплено всеми механизмами, в том числе экономическими. Люди верят власти, и нельзя рисковать этим доверием.
Но все же: как исполняется поручение президента по субвенциям?
Лариса Попович: Там речь шла о программе "7 нозологий". За счет федерального бюджета финансируются только они, и речь шла про дополнительные закупки по этим нозологиям, которые проводят субъекты при выявлении нового больного, не включенного в регистр. В Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" написано, что ответственность за орфанные лекарства лежит на субъектах. На лечение всех зарегистрированных в регистре орфанных пациентов, требуется не менее 14,5 млрд рублей, до этого регионы могли находить в лучшем случае только около 4,5. Еще 10 миллиардов - это неподъемно для региональных бюджетов, особенно сейчас.
Так что же нужно делать, кроме обсуждения проблемы?
Лариса Попович: Искать другие способы повышения доступности дорогостоящих препаратов. Есть, например, модель риск-шеринга. Она в первую очередь существует для очень дорогостоящих препаратов. Это модель разделения рисков - плательщика и фармкомпании. Ее применяют для случаев, когда на ограниченном числе больных получен позитивный результат, но неясно, будет ли такой же эффект для всех. Тогда государство договаривается с фармкомпанией и закупает у нее препарат с таким условием: если у больного есть эффект, заказчик платит, если нет - издержки несет сам производитель. Там, где препарат не сработал, государство может сэкономить. Фармкомпании идут на это, понимая, что если они договорятся с государством, то на их продукцию всегда будет спрос. Россия - большая страна, где в любом случае будет в сумме немалое количество пациентов с редкими заболеваниями, и она интересна им, как потенциальный рынок. Поэтому они будут готовы договариваться. Эта модель уже работает в Италии, Великобритании, Австралии.
Еще, конечно, необходимо развивать генетическое тестирование: намного дешевле не лечить, а предотвращать генетические заболевания. Например, в Италии уровень их предотвращения очень высок, и в результате денег на лекарства хватает.
Многих сейчас волнует вопрос биопрепаратов. Они, как правило, используются для лечения тяжелых заболеваний и довольно дороги. У нас хотят разрешить применение более дешевых биоподобных лекарств. Могут ли они, на ваш взгляд, быть взаимозаменяемыми?
Лариса Попович: Я считаю, что биотехнологические препараты автоматической замене не подлежат, особенно если клеточные продуценты не одинаковые. На мой взгляд, каждый из них должен проходить отдельные клинические исследования и исследование профиля безопасности, в том числе иммунологической. Если пациенту подобрали биотехнологический препарат, то нельзя автоматически заменить его на другой, даже имеющий ту же формулу. Сложные белковые молекулы работают совсем не так, как молекулы химического синтеза. Ни в одной стране упрощенный подход к взаимозаменяемости продуктов биотехнологий не поддерживается.
Пациентов нередко пугают и лекарства-дженерики. Адекватна ли замена ими оригинальных лекарств?
Лариса Попович: Мировая практика - активное стимулирование использования качественных дженериков, поскольку они дешевле. Однако могут быть ситуации, когда такой перевод клинически невозможен - например, для препаратов с узким терапевтическим индексом. В этом случае должны приниматься индивидуальные решения. Механизм для этого создан, пусть и нуждается в доработке на практике. В целом важно всегда помнить, что ресурсы здравоохранения не бесконечны, и искать компромисс.