В предложенной нами дискуссии приняли участие: профессор Игорь Тюрин - главный специалист Министерства здравоохранения РФ по лучевой диагностике, заведующий кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики Российской медицинской академии последипломного образования; руководитель проектов в области биотехнологий Нанотехнологического центра "Сигма.Новосибирск" Фонда инфраструктурных и образовательных программ Елизавета Маликова; профессор Валентин Синицын - экс-президент Европейского общества радиологов, доктор медицинских наук, руководитель центра лучевой диагностики ФГАУ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России; генеральный директор портфельной компании "Роснано" "ПЭТ-технолоджи" Александр Семенов; заместитель начальника финансово-экономического управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования Инна Железнякова.
Онкологические заболевания, несмотря на достижения медицинской науки и практического здравоохранения, удерживают вторую позицию по показателю смертности населения и являют собой глобальный вызов человечеству. Как увязаны исход болезни и ее диагностика? На что указывает мировой опыт, что и в какую сторону меняется в России?
Игорь Тюрин: Роль диагностики, особенно диагностики на ранних стадиях заболевания, в сравнении с тем, что мы видели 10-15 лет назад, становится все более важной, потому что правильный диагноз предопределяет структурированное и направленное лечение пациента. Появляются новые лекарственные препараты, новые способы хирургического лечения, очень избирательные, я бы сказал - остро заточенные средства лучевой терапии. А это, в свою очередь, требует предельно точной характеристики самой опухоли и ее распространения.
За последние 7-8 лет в эту область медицины вложены гигантские деньги у нас в России, лечебные учреждения оснащаются современным оборудованием. И что очень важно - изменяется структура самих исследований: все больше и больше высокотехнологичных методов диагностики. На примере некоторых заболеваний, рак молочной железы например, мы видим, как активно внедряются методы скрининга, проверочная маммография. И это, конечно, факторы позитивные.
Но есть и то, что тревожит, вызывает вопросы. Например, очень неравномерное распределение продвинутых медицинских технологий внутри страны. В одних регионах они активно внедряются и эффективно используются, а в других - увы. Поэтому удельный вес дорогостоящей медицинской техники в различных регионах сейчас сильно различается. Нередко оказывается, что у соседей потенциальные возможности для той же диагностики на голову выше.
Мы говорим о нашей стране. А если посмотреть на ситуацию шире: что в мире происходит? Ведь те же ПЭТ-сканеры, о которых речь впереди, появились не вчера, а еще в середине 80-х. Мы здесь в роли догоняющих?
Елизавета Маликова: За последние двадцать лет тренд в диагностике сместился на поиск предрасположенности человека к заболеваниям. Уже доказано, что один доллар, вложенный в раннюю диагностику или диспансеризацию (скрининг), экономит в среднем от 6 до 8 долларов на лечение. Поэтому на Западе сформировано общественное мнение по активному использованию скрининговых систем. А уж за свой счет или за счет государственных программ - это где как, с учетом возможностей самих граждан, позиции государства и особенностей национальных систем здравоохранения в той или иной стране. Для специалистов совершенно очевидно, что генетический и эпигенетический скрининг, лабораторная диагностика и так называемые "онкомаркеры" сейчас превалируют в мире. И мы в России, если говорить о современных трендах, пока в догоняющей позиции.
То, о чем вы говорите, какой части населения касается? Узкой прослойки пациентов? Или каждый гражданин, не равнодушный к своему здоровью и здоровью близких, должен этим озаботиться?
Елизавета Маликова: Это касается всех, как ни покажутся банальными мои слова. Ведь наследственный рак молочной железы - это каждая тысячная по статистике женщина. Раком легкого у нас заболевает 63 тысячи человек в год. Причем среди курильщиков статистика на 20-30 процентов выше. Умирает от рака легкого, соответственно, тоже больше 60 тысяч в год.
Когда наш наноцентр начал тестировать первые диагностические системы в Новосибирске и Томске, первыми пришли те, кто работал в тяжелой промышленности, то есть люди изначально были в группе риска. И даже они относились к затее скептически, говоря: "Все умрем от рака, но не каждый будет об этом знать". Но вместе с тем, особенно в Новосибирской области, было много добровольцев, которые сознательно шли на предложенную диагностику, сами хотели участвовать в доклинических и клинических исследованиях. Этот опыт подтверждает, что запрос на раннюю онкодиагностику в обществе уже формируется, а вот чтобы спрос продолжал расти, требуется популяризация.
Методы лучевой диагностики в медицинской практике известны давно и непрерывно совершенствуются. От первого рентгеновского аппарата до современного ПЭТ-сканера в сочетании с компьютерным томографом дистанция огромная. Что принципиально отличает метод позитронно-эмиссионной томографии от ранее известных приемов диагностики?
Валентин Синицын: Если совсем коротко, это комбинированный метод диагностики рака (и не только его), который объединил два выдающихся технологических достижения - радиоактивную визуализацию и томографию. Создатели этих методов удостоились Нобелевской премии. В первом случае это возможность улавливать фотоны, возникающие при распаде атомов радиоактивных элементов, радиофармпрепаратов, намеренно введенных в организм исследуемого пациента, во втором - возможность с помощью компьютера построить послойную или даже объемную модель человеческого тела или какого-то определенного органа.
О ПЭТ/КТ сейчас много говорят, при том что у нас в России таких систем в разы меньше, чем в западных странах.
Александр Семенов: По последней официальной статистике в России было 24 действующих ПЭТ-сканера, сейчас, может быть, около тридцати. В странах Западной Европы их уже два на миллион населения. У нас при таком соотношении должно быть 140-150. То есть на порядок больше, чем сейчас. Если ориентироваться на Восточную Европу, там сейчас одна установка на миллион жителей - охват в пять раз выше, чем в среднем по России.
Валентин Синицын: Как результат - создалась и начинает заполняться ниша для партнерства государства и частного бизнеса в этой сфере. При этом надо ясно понимать, что ПЭТ/КТ - это метод уточняющей диагностики. В основном - для определения стадии болезни, когда с помощью других методов мы что-то выявляем и хотим лучше понять, какой ему вид лечения показан. Он незаменим и в ситуации, когда необходимо оценить результаты уже проведенного лечения. То есть это коллегиальный метод разных групп врачей - онкологов, хирургов, химиотерапевтов, рентгенологов, радиологов. В идеале системы ПЭТ/КТ и созданные на их основе центры ядерной медицины должны работать на несколько клиник (если это большой город) или даже областей. Потому что это целевые исследования. Назначать их должен специалист, который ясно представляет возможности метода и точно знает, что он будет делать с той информацией, которую в результате получит.
В компании "ПЭТ-технолоджи", которая создана и развивается при поддержке "Роснано", разделяют эту точку зрения?
Александр Семенов: "Роснано" заинтересовал этот проект именно в связи с его социальной значимостью. Организация бизнеса и формат нашей компании, на мой взгляд, оптимально вписывается в контекст только что сказанного. Мы находимся, безусловно, только в начале пути. Москва, Питер и некоторые другие крупные города еще до нашего появления смогли запустить первые в России ПЭТ-установки. Для их работы помимо сканера и другого дорогостоящего оборудования нужно организовать производство радиофармпрепаратов. Делать это при каждом ПЭТ-сканере нерационально.
Вы избрали сетевой подход?
Александр Семенов: Да. Чтобы сделать услугу более доступной для населения, мы размещаем циклотрон и организуем собственное производство радиофармпрепаратов в определенной точке так, чтобы оттуда обеспечивать 10-15, а в перспективе до двадцати ПЭТ/КТ центров.
Например, на территории Центрального федерального округа, в Ельце Липецкой области мы такое производство запустили в этом году. "Роснано" нам помогает с получением лицензий. А первый наш ПЭТ-центр с собственным производством радиофармпрепаратов был открыт весной 2014 года в Уфе. Объект в Ельце, как показывают первые месяцы его работы, вполне успешный - он обслуживает центры в Курске, Орле, Липецке, Тамбове. Уже протестировали и в ближайшее время начнем доставку РПФ в московские центры.
Вы заключаете договор с местным департаментом здравоохранения на количество пациентов?
Александр Семенов: Как правило, подписываем соглашение, в котором регион обещает, (к сожалению, не гарантирует, а только обещает) выделить определенное количество квот в рамках ФОМС, территориального фонда ОМС. Другой вариант - концессия...
В Уфе, где год назад заработал ваш первый центр, какой получается пациентский поток?
Александр Семенов: Порядка трех тысяч пациентов, обеспеченных средствами ОМС, и около пятисот "частных" пациентов. Но мы можем проводить до 10 тысяч обследований в год.
А как смотрят профессионалы из ФОМС на появление новых дорогостоящих процедур медицинской диагностики?
Инна Железнякова: Данное исследование оплачивается за счет средств ОМС. Делается это в рутинном порядке на территории, где открываются ПЭТ-центры. При условии соблюдения порядка направления на эту процедуру. Те случаи, когда просто "хочу", оплате из средств ОМС не подлежат.
А вообще в соответствии с законодательством мы оплачиваем не конкретно тот или иной метод, а в общем лечение и диагностику заболеваний. При оказании амбулаторной медицинской помощи оплата может осуществляться и за услугу, то есть конкретно за ПЭТ-исследования. А при стационарной медпомощи у нас предусмотрена оплата только за законченный случай лечения заболевания, куда может быть включено и ПЭТ-исследование.
Одна из задач системы ОМС - это экономичность и рациональность использования финансовых средств.
Вот пример: на одной территории открываются почти одновременно два ПЭТ-центра - разными организациями или разной подчиненности. И оба хотят через ФОМС компенсировать все понесенные затраты...
Так, может, это хорошо: в условиях конкуренции цена на услуги будет снижаться...
Инна Железнякова: Ничего подобного. Это избыточная нагрузка на ОМС, и не более того. Конечно, сейчас немало делается для централизации тарифной политики, но пока что тарифы на оплату устанавливаются в каждом субъекте тарифной комиссии самостоятельно. Так что эта проблема весьма актуальна. И кстати, как мы видим из практики, чем с большей нагрузкой работает аппарат, тем дешевле исследования.
Александр Семенов: Наша стратегия развития нацелена на максимально эффективную работу центров, а не на их количество. Мы сейчас уже научились оказывать услуг в 5-6 раз больше, чем, например, средний центр по Европе. Только нужно все грамотно организовать.
То есть тут речь идет уже и не о деньгах, а о правильном распределении услуги, эффективном менеджменте...
Игорь Тюрин: Именно так. Здесь два важных вопроса. Во-первых, загрузки центров ядерной медицины, их эффективного клинического использования. А во-вторых, равной доступности данной услуги для всех граждан России.
Круглый стол на тему "Современная медицинская диагностика"