В соответствии с Законом "Об обращении лекарственных средств" под взаимозаменяемым препаратом понимается "лекарственный препарат с доказанной терапевтической эквивалентностью или биоэквивалентностью в отношении референтного препарата, имеющий эквивалентные ему качественный и количественный состав действующих веществ, состав вспомогательных веществ, лекарственную форму и способ введения". Взаимозаменяемый препарат может быть аналогичен другому не только с точки зрения клинически значимых терапевтических, но и фармакокинетических характеристик - прежде всего сходных концентраций в крови за сходный промежуток времени.
Но при проведении тестов на биоэквивалентность регуляторные органы допускают отклонения в этих показателях в пределах 20-25 процентов, а референтным препаратом не обязательно является оригинальный препарат, а и первый зарегистрированный в стране (в том числе дженерик), содержащий то же действующее вещество в той же дозе и той же лекарственной форме. Первый зарегистрированный дженерик может отличаться от оригинального препарата по основным фармакокинетическим параметрам на 20-25 процентов, но и второй дженерик также может отличаться от первого на 20-25 процентов. В этом случае отличия от оригинального препарата будут значительно больше.
Однако с практической точки зрения все зависит от конкретного препарата - сложности его химической структуры и ее воспроизведения, а также и от заболевания, при котором он применяется. Например, при угрожающих жизни состояниях даже не очень большие различия в концентрациях действующего вещества могут определять исход.
Дженерик может отличаться от оригинального лекарства и в зависимости от источника сырья или технологии производства. Для одних веществ это может приводить к существенному изменению фармакологических свойств и, соответственно, эффективности/переносимости, а для других не играет клинически значимой роли. Различия могут зависеть и от вспомогательных веществ, и даже от упаковки, которая может быть очень важна для стабильности некоторых препаратов при хранении. Когда речь идет о биологических препаратах или небиологических лекарствах сложного химического строения, то полностью воспроизвести их просто невозможно, потому что их структура настолько сложна, что до конца не известна. И только постоянный источник сырья и одна и та же технология производства гарантируют постоянство их свойств. Но многие производители в поисках более дешевого сырья меняют поставщика субстанции, поэтому даже один и тот же препарат, произведенный одним и тем же производителем, но в разное время, может быть не полностью идентичным.
Большое значение имеет и лекарственная форма. Именно поэтому существует такое большое их количество. Выбор адекватной целям лечения лекарственной формы определяет и эффективность терапии, и ее переносимость/безопасность. Например, в ситуациях, угрожающих жизни, нужно быстро создать высокую концентрацию препарата в крови, поэтому прибегают к внутривенному введению. Если тот же самый препарат в этой ситуации принимать в виде таблеток, то за время, пока он начнет действовать, больной может умереть. При заболеваниях кожи часто можно снизить частоту нежелательных реакций, если использовать наружные лекарственные формы (мази или кремы), а не таблетки и капсулы, и т.д. Выбрать наиболее рациональную лекарственную форму в каждом конкретном случае должен врач.
Крайне важные факторы, определяющие и эффективность, и безопасность лечения, и удобство для пациента и медицинского персонала, - дозировка и кратность приема. Кратность приема, особенно при хронических заболеваниях, определяет и аккуратность выполнения пациентом назначений врача. Во многих исследованиях показано, что вне зависимости от фармакологической группы, приверженность лечению через полгода-год после его начала сохраняют около 80 процентов пациентов, получающих препарат для однократного приема в сутки, и лишь меньше половины, если препарат нужно принимать два и более раз в сутки. Лекарственные формы с немедленным высвобождением действующего вещества и пролонгированного действия имеют свои преимущества и недостатки, их должен выбрать лечащий врач в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и течения заболевания.
Отдельный вопрос - переключение пациента с одного препарата на другой. Если речь идет о хронических заболеваниях, то не важно, какое это переключение: с оригинального препарата на дженерик, с дженерика - на оригинальный или с одного дженерика на другой. Причина в том, что эффективная доза, подобранная для одного препарата, может не соответствовать дозе другого препарата с тем же действующим веществом. Что приводит либо к снижению эффективности лечения, либо к проявлению токсических эффектов. Особенно это опасно при замене препаратов некоторых фармакологических групп - например, противоэпилептических, антиаритмических, антикоагулянтов, а также биологических и небиологических препаратов сложного химического строения. Поэтому в случае, если лекарственные средства нужно применять в течение многих месяцев или лет, следует по возможности избегать замены и продолжать лечение тем препаратом, который оказался эффективным и хорошо переносимым в подобранной дозе. Если же замена по какой-либо причине неизбежна, то в период переключения нужно быть очень внимательным к любым вновь возникающим симптомам и сразу же сообщать о них лечащему врачу.
При замене оригинального лекарства на препарат-копию не указанные в инструкции нежелательные побочные эффекты случаются относительно редко. Чаще всего отмечаются аллергии на определенные компоненты препарата - вспомогательные вещества, красители, примеси. В этом случае врач должен объяснить пациенту, препарат какого производителя ему не следует (или, наоборот, следует) принимать, и пациент может сообщить об этом фармацевту. Кроме того, по решению врачебной комиссии возможно выписывание лекарств и по торговому наименованию - в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям.
Нередко при переключении повышается частота внесенных в инструкцию побочных эффектов, но гораздо чаще меняется эффективность. Об этом надо срочно сообщить лечащему врачу. Он должен разобраться, действительно ли это побочный эффект препарата, симптом основного заболевания вследствие недостаточной эффективности дженерика или симптом сопутствующего заболевания. Это может быть и результатом взаимодействия одного лекарства с другим или с пищевыми продуктами, алкоголем, БАДами, травами. Наконец, возможен эффект ноцебо - так называют отрицательную психологическую реакцию пациента на смену препарата, которая может приводить к таким "побочным эффектам", как головная боль или иные боли, тревога и т.п. Врач должен сообщить о нежелательной реакции (вне зависимости от того, определил ли он возможную причину ее возникновения или нет) в Росздравнадзор, где специалисты более точно определят причинно-следственную связь возникшей реакции с препаратом. Пациент может и сам сообщить о ней регуляторным органам, войдя на сайт Росздравнадзора (раздел "Мониторинг безопасности ЛС"), однако такую информацию сложнее анализировать.
Сегодня все врачи обязаны выписывать препараты по международным непатентованным наименованиям (МНН). С моей точки зрения, это не всегда оправдано. Интересы здоровья больного должны превалировать над любыми другими. Тем не менее практика выписывания по МНН принята в большинстве стран и позволяет выбирать препарат с благоприятным соотношением эффективность/безопасность/цена. По мнению экспертов ВОЗ, сегодня "ни в одной стране нет достаточных средств на лекарственные препараты и медицинские услуги", поэтому после окончания действия срока патентной защиты оригинального препарата его заменяют дженериками, удовлетворяющими интересы большинства пациентов. Но и медицинским работникам, и пациентам надо проявлять бдительность и во всех случаях, когда возникают подозрения в отношении связи препарата с какими-либо нежелательными явлениями или недостаточной эффективностью, сообщать об этом регуляторным органам. Это важно, поскольку основной причиной возникновения непредвиденных нежелательных реакций является плохое качество препарата или его фальсификация. В этих случаях Росздравнадзор может принять необходимые меры.