Привычная химиотерапия - тяжелое испытание для больного, ведь лекарство уничтожает не только раковые клетки, оно токсично и для здоровых клеток тоже. Самый наглядный результат - выпадение волос после "химии". В чем главное отличие иммунологических препаратов? Почему их появление называют прорывом?
Сергей Тюляндин: Потому что действие этих препаратов принципиально иное. Иммунотерапия "запускает" собственные защитные силы организма для борьбы с раком. Изначально наша иммунная система нацелена защищать нас от внешних врагов - вирусов, бактерий, токсинов. А рак - это враг внутренний. Происходит генетический сбой, и своя, родная клетка изменяется, становится агрессивной, начинает бесконтрольно делиться. В здоровом организме иммунные клетки Т-лимфоциты постоянно отслеживают возникновение таких единичных поврежденных клеток и уничтожают их. Но раковые клетки "маскируются", вырабатывая особые белки, например, белок PD-L1, и они становятся "невидимыми" для иммунной системы. Иммунные клетки просто не распознают в них опасного чужака. Опухоль начинает расти.
Препараты, о которых мы говорим, помогают иммунным клеткам снова "видеть" опухоль и атаковать ее, обеспечивая иммунный ответ.
Получается, что лекарство "срывает" с раковых клеток "шапку-невидимку" и дает иммунной системе команду "фас" на их уничтожение, не нанося вреда здоровым клеткам?
Сергей Тюляндин: Да, сами изменения, которые происходят в поврежденных клетках, являются мишенью для этих препаратов. И что очень важно, они работают, уничтожая раковые клетки по всему организму. То есть эти лекарства эффективны даже на поздних стадиях болезни, при метастазировании.
Кроме того, у иммунопрепаратов есть еще два превосходных качества: во-первых, их большая универсальность по сравнению с химией. Мы привыкли, что препарат Х работает при такой-то опухоли, но бесполезен при другой. Иммунологические лекарства - мы сейчас говорим о целой группе препаратов - работают при раке легкого, раке яичника, раке мочевого пузыря и так далее, в том числе и при тех разновидностях, когда химиопрепараты неэффективны.
Второй момент - длительность лечебного эффекта. Химиопрепараты, безусловно, воздействуют на опухоль. Эффект есть. Но он короткий. Иммунопрепараты дают длительный период ремиссии. Конечно, они новые, и опыт наблюдений еще невелик, по многим видам рака - пока только 3-4 года. Но, например, по метастатической меланоме - один из самых агрессивных видов рака - мы имеем опыт уже десятилетних наблюдений. У 18-20% таких больных удается добиться стойкой ремиссии. Люди возвращаются к активной жизни, работе. Если бы мне еще пять лет назад сказали, что больной с метастатической меланомой будет жить дольше пяти лет, я бы не поверил.
Значит, на самом деле прорыв?
Сергей Тюляндин: Иммунотерапия, особенно в сочетании с другими методами лечения, действительно мощный шаг вперед к победе над раком. И все-таки я остерегаюсь таких громких слов. За 35 лет работы онкологом я уже не раз сталкивался с ситуацией, когда мы думали, что решение вот оно, буквально рядом. Но биологические процессы сложные, и мы часто обманывались.
Вы сказали, что иммунопрепараты очень эффективны. Но не во всех случаях, многим пациентам они не показаны. Почему?
Сергей Тюляндин: Все новейшие препараты имеют особенность: они воздействуют на определенную мишень в опухоли. Для того чтобы конкретное лекарство было эффективно, надо знать: содержит ли опухоль именно эту мишень или нет. Мишеней много, они разные, многие мы уже изучили и хорошо знаем. Тот же пример с меланомой, когда за последние годы достигнуты фантастические результаты. Пациентам делают тест, определяющий вполне конкретную "поломку" в гене, и в зависимости от результата назначают лекарство. Но эта мутация имеется только у 50% больных. Поэтому, диагностируя эту мутацию, мы определяем тех пациентов, кому препарат поможет, и тех, кому препарат назначать не следует.
Звучит наивно, и все же: как же помогать тем пациентам, у кого нет нужной "мишени" - только старыми методами?
Сергей Тюляндин: Потому ученые и находятся в постоянном поиске новых мишеней у разных видов опухолей и способов на них воздействовать. И, конечно, продолжается накопление клинического опыта, многие препараты и их комбинации пробуются для лечения других разновидностей рака. Например, один из последних препаратов, который до 2018 года должен появиться и в нашей стране, хорошо себя проявил при немелкоклеточном раке легкого (более 85% всех случаев рака легкого) и раке мочевого пузыря, у которого на метастатической стадии очень плохой прогноз, а выбор вариантов лечения драматически ограничен.
В целом же это огромная и очень сложная работа. Рак многолик и изменчив, к тому же работа иммунной системы у каждого пациента индивидуальна, поэтому, думаю, мы никогда не придумаем единой вакцины от рака и какого-то одного универсального лекарства.
Для того чтобы врач лечил не вслепую и выбрал "правильное" лекарство, пациенту необходимо выполнить генетическое исследование. В Израиле такие тесты, например, уже введены в стандарты оказания помощи. А у нас?
Сергей Тюляндин: Выполнение генетических исследований для определения мишеней и проведения лекарственного лечения доступно и в России. Нам необходимо сузить круг пациентов, у которых есть та или иная мишень, чтобы определиться с тактикой лечения. Иначе мы просто будем терять и время, и деньги, назначая больному заведомо неподходящий в его случае препарат. В онкологии эта проблема особенно остра, потому что онкологические препараты очень дороги. Именно поэтому Российское общество клинических онкологов и Российское общество патологоанатомов при поддержке фармкомпаний начинают такие стандарты разрабатывать.
Но одних стандартов мало. Речь ведь идет об очень сложных методах диагностики. В федеральных центрах такие исследования, пусть и не в полном объеме, выполняются. В большинстве онкодиспансеров таких возможностей нет - нет ни лабораторий, ни подготовленного персонала. А лекарства на рынке есть, и наши больные справедливо требуют от нас современного лечения. Поэтому мы задумались о том, чтобы создать какой-то механизм, чтобы любой доктор любому своему больному, вне зависимости от того, где он живет, мог выполнить этот тест уже сегодня.
Пока проблему осознают и начнут решать на государственном уровне, наше общество проводит свой собственный проект: программу молекулярно-генетического тестирования. Для пациентов, подчеркну, оно бесплатно - мы работаем со спонсорами, которые оплачивают выполнение анализов. На сегодняшний день сделано уже более 30 тысяч тестов - это пациенты из 83 регионов. То есть проектом охвачена вся страна.
Как пациенту "попасть" в эту программу?
Сергей Тюляндин: Есть специальный портал - www.cancergenome.ru. Сегодня на нем зарегистрировались, то есть заявили, что готовы участвовать в проекте, уже более 1600 онкологов. Доктор присылает данные своего пациента, которому необходим тест, приходит курьер, забирает биоматериал, отправляет его в одну из сертифицированных лабораторий. Срок выполнения - около недели. Результаты появляются в базе данных.
Спектр тестов постоянно расширяется - сейчас мы выполняем исследования по обнаружению шести различных мутаций при раке яичников, легких, меланоме и некоторых других видах рака.
Тестирование определяет круг пациентов, которым это лечение показано, - это раз. А во-вторых, результаты программы крайне важны и для органов здравоохранения: благодаря накопленным данным можно получить объективную картину о заболеваемости и планировать закупки лекарств. Мы пытаемся провести пилотный проект по такой оценке с регионами, в которых сильна онкологическая служба и которые активно участвуют в программе тестирования.
Многие известные люди и неизвестные, которым позволяют средства, узнав о диагнозе, улетают на лечение в США, Израиль, Германию. У нас получить лечение современными препаратами крайне сложно. Как сделать их доступнее?
Сергей Тюляндин: Хорошее лечение стоит дорого. Эта проблема волнует практически все страны, и надо сказать, что простого решения нет. Понятно, что для обеспечения всех больных современными лекарствами требуется адекватное финансирование системы здравоохранения. Но это не означает, что мы не должны работать над снижением стоимости лечения. Один из способов решения проблемы - организовать производство современных препаратов в России в рамках лицензионных соглашений с иностранными фармкомпаниями. Кроме того, и отечественные компании разрабатывают собственные оригинальные противораковые лекарства. Также снижения стоимости лечения можно ожидать от программы разделения рисков. Над этой идеей сейчас работает минздрав. Суть такой программы состоит в том, что когда больному нужно лечение дорогим препаратом, кроме государства в лекарственном обеспечении принимает участие также компания - производитель препарата. То есть действует принцип софинансирования.
При чем же тут разделение рисков?
Сергей Тюляндин: В качестве примера, как может работать такая программа, можно привести одну из возможных моделей такого софинансирования. Есть дорогое лекарство. Фармкомпания обеспечивает бесплатно всех больных, кому оно показано, в течение определенного срока. В дальнейшем, если лечение эффективно, обязанность финансирования переходит к государству. Таким образом, получается, что государство будет оплачивать терапию только у тех больных, у которых был лечебный эффект. Расходы по лечению тех пациентов, у кого препарат не работал, будет нести фармкомпания. Ни в одной стране государство не способно в полной мере финансировать дорогостоящее лечение. Поэтому важно развивать еще одно направление - программы добровольного медицинского страхования. В этом случае разделять финансовый груз проводимого лечения будет пациент и его семья - за счет страховки.
Попытки сделать программы страхования конкретно от онкозаболеваний в нашей стране уже были, но пока не очень-то успешные.
Сергей Тюляндин: Это правда,такие программы не очень востребованы населением, соответственно, и предлагаемые объемы страхового покрытия пока не велики. Но развивать это направление все равно надо. И еще хотел бы сказать о роли государства. Мне кажется, что государство в лице минздрава, минфина, Фонда обязательного медицинского страхования должно более активно участвовать в определении цены на современные лекарства, которые были бы не только клинически эффективны, но и экономически выгодны для государства при проведении госзакупок. Обычно это делается через включение в списки жизненно важных лекарств или лекарств, которые закупаются в рамках действующих федеральных и региональных программ по лекарственному обеспечению.