Простой пример - сахарный диабет. Не так дорого лечить это заболевание, но очень дорого не лечить, потому что тогда у больных возникает множество тяжелых осложнений, лечение которых обойдется стократ дороже. Или рассеянный склероз - заболевание, которое стартует в молодом возрасте. Да, препараты от него дорогостоящие, но они позволяют пациентам на долгие годы сохранять трудоспособность, создать семью, вырастить детей. Стационарное лечение и социальное обслуживание в случае, если их не лечить вовремя амбулаторно, включая и то, что кто-то из родных будет вынужден оставить работу, чтобы ухаживать за больным, будет намного дороже, чем самые дорогие лекарства. Когда речь об инвестициях в лекарства, экономический эффект можно получить не сиюминутно, а, быть может, через три года или даже десять лет.
Сейчас в профессиональном сообществе обсуждается подготовленный группой авторов проект методических рекомендаций по фармакоэкономике, в которых предлагается учитывать только курсовую стоимость лекарств. Это может отбросить нас на 15 лет назад в методологии принятия решений. Но как у любой другой науки, у фармакоэкономики есть свой методологический аппарат. И нельзя разные вещи называть одним и тем же термином. В случае принятия новых методических рекомендаций можно будет забыть само слово "фармакоэкономика", поскольку предложенный метод - это фармакоарифметика, фармакобухгалтерия, которая, мягко говоря, ограничит доступность инновационных препаратов. Потому что их курсовая стоимость всегда будет выше, чем у лекарств предыдущего поколения. Но они сэкономят значительные средства в будущем - снизится число тяжелых осложнений, госпитализаций, экстренной помощи, инвалидизации, а по многим заболеваниям они значительно продлят жизнь пациентов. Будет очень печально, если новейшие достижения мировой фармацевтической промышленности обойдут нас стороной.
Важен и принцип, по которому человек получает право на бесплатные лекарства. По федеральной льготе это право предоставляется при инвалидности. Но ведь главная задача системы здравоохранения - не допустить ее. А сейчас получается: если лечение успешно и человек не становится инвалидом, то он может потерять право на бесплатные лекарства. Конечно, никто не скажет, что инвалидов не надо обеспечивать лекарствами. Но право на их получение надо давать по нозологическому принципу: поставлен пациенту диагноз, который требует пожизненного или длительного приема определенных лекарств, - он должен сразу получить льготу.
Программа "7 высокозатратных нозологий", в которую был заложен нозологический принцип, позволила эффективно помогать людям, которые в ином случае были обречены либо на тяжелую инвалидность, либо на смерть.
Еще одна проблема - разделение льготников на федеральных и региональных. В конечном счете оно приводит только к дополнительным затратам государства. Федеральный льготник может отказаться от получения лекарств и монетизировать льготу, получив денежную компенсацию, а потом сразу же перейти в разряд региональных льготников и получать нужные лекарства за счет бюджета региона. Этот подход нарушил страховой принцип лекарственного обеспечения: в числе федеральных льготников остались самые тяжелые пациенты, на которых средств программы не хватает. Но деньги, которые выделяются на эту программу, не были градуированы по тяжести нозологии. А если бы в ее основу был положен нозологический подход, ситуация с ее выполнением была бы совсем другой.
Очень важен вопрос о закупках препаратов для амбулаторных льгот (программа ОНЛС-ДЛО). Считал ли кто-то, сколько стоит администрирование этих закупок - в деньгах, в трудозатратах, во времени? В региональных министерствах созданы специальные отделы, оформляют кучу бумаг, проводят конкурсные процедуры, торги, потом эти препараты надо доставить, где-то хранить их, распределить, отпустить и т.д. Все это стоит денег, и немалых. А потом еще возникают прокурорские проверки и огромное количество исков в судах от недовольных пациентов.
Но еще несколько лет назад всего этого не было. И практически нигде в мире подобных закупок для амбулаторной льготы (то есть системы возмещения) нет. Установлен лишь перечень и цена, по которой государство согласно возмещать стоимость препарата аптеке. Такая система была и у нас до 2005 года.
Или принятая у нас система аукционов. Их участники соревнуются между собой, кто даст меньшую цену на тот или иной товар. Но у нас проводятся аукционы и по закупкам тех препаратов, которые находятся под патентом, то есть у которых нет дженериков (препаратов-копий). Получается странная схема: соревнуются между собой дистрибуторы за счет скидок, которые дает им производитель.
Беспокоит и ситуация с пересмотром перечня ЖНВЛП и других перечней на его основе. Созданы четкие правила их формирования на федеральном уровне. Схема пересмотра тоже довольно здравая. Но по самой процедуре остается много вопросов. Складывается впечатление, что некоторые эксперты, оценивающие досье на препарат, вообще не знакомы ни с заболеванием, ни с принципом оценки препарата. Минздрав рассылает досье на экспертизу по своему списку. Потом полученные отзывы смотрит главный внештатный специалист и докладывает на заседании комиссии. Но порой за одно заседание - в среднем это 4 часа - рассматривается по 50 препаратов. В такие сроки сложно провести детальное обсуждение. А ведь цена решения очень высока. Хорошо, что в правилах работы комиссии учтен конфликт интересов ее членов. Но, возможно, есть смысл подумать об анонимном голосовании, чтобы исключить влияние на них со стороны?
Количество баллов, которое набрал тот или иной препарат, стоило бы вывешивать на сайте комиссии. Наверное, есть смысл заранее вывешивать и информацию о кандидатах на включение в перечень ЖНВЛП.
Важный вопрос - распределение ответственности между федеральным центром и регионами за лекарственное обеспечение. Федеральный центр определяет перечень препаратов и объем денег, который выделяется на программу ОНЛС. Но затем эти деньги отправляют в регион, и он сам решает, что конкретно закупить, сколько выделить на онкологию, сколько на диабет и т.д. Фактически программа ОНЛС - на 70 процентов региональная. То же самое с программой "7 нозологий" - объем закупки по ней также фактически определяют регионы, когда подают в минздрав свои заявки. От региона зависит, какие препараты получат пациенты.
Наконец, программа лекарственного обеспечения региональных льготников по 890-му постановлению, которое было принято еще в 1994 году. Оно безнадежно устарело. Но если правила формирования федерального перечня ЖНВЛП разработаны, то правил формирования региональных перечней вообще нет. Хотя денег на закупки для региональных льготников тратится почти столько же, сколько на федеральных. В Самарском госмедуниверситете готовится к защите докторская диссертация Ирины Петрухиной, которая проделала большую работу и проанализировала данные 14 субъектов Приволжского федерального округа по затратам на лечение различных заболеваний. И выявила разницу - порой в десятки раз.
Сейчас обсуждается предложение создать единую базу мониторинга цен государственных закупок. Но о чем она нам скажет? Если в одном регионе, например, закупили препарат по более высокой цене, чем в соседнем, там что, сидит чиновник-злоумышленник? А откуда он может знать, как идут аукционы в другом регионе? Он ориентируется на ту цену, которая зарегистрирована по перечню ЖНВЛП, и закупает по цене не выше. Зачем же ставить в такую ситуацию все 85 регионов? Может быть, лучше определить диапазон цены, по которым должны закупать этот препарат все субъекты, - в зависимости от объема закупки, географического положения и пр. И тогда не надо будет ничего мониторировать, собирать данные, тратить на это средства. Хотя если собранные в результате мониторинга данные будут использовать для оценки эффективности лечения в зависимости от структуры потребляемых препаратов - это будет очень важная информация.
Фармакоэкономика позволяет делать расчеты и прогнозировать расходы. К примеру, недавно мы посчитали экономику ЭКО. И оказалось, что если финансировать эти процедуры даже не на уровне Европы, а на том уровне, который у нас был в 2013 году, то дополнительно ежегодно будет рождаться 6 тысяч детей. Это не так много, но если понимать, что разница между числом родившихся и умерших за год у нас составляет всего около 30 тысяч, то она сразу увеличится на 22 процента! И получается, что это одна из самых экономически эффективных технологий.
Мы также посчитали, как снизятся затраты на лечение онкологических больных по мере того, как будут выходить дженерики - копии инновационных лекарств. Оказалось, что сэкономленных средств будет достаточно, чтобы включить в программу и инновационные препараты. А на чем же тогда экономить? Ответ - на дженериках. Европа уже сэкономила на их закупках около 100 миллиардов евро. Фармакоэкономика способна оказать существенную помощь в рациональном расходовании бюджета здравоохранения, если ее использовать грамотно. Но нельзя заменять ее примитивными арифметическими действиями.