Руководители клиник и лабораторий, по сути, признали то, что многие пациенты ощущают на собственном кармане: их нередко "разводят" на деньги. Но если, купив однажды невкусный батон, мы можем спокойно повернуться и уйти в другой магазин, то как самостоятельно оценить: нужно предлагаемое врачом "дополнительное" исследование или диагноз ясен и без него? Оптимальное лекарство назначено или можно было бы подобрать что-то другое, сходное по действию, но дешевле? Конечно, не имея возможности оценить правильность сделанных назначений, мы всегда хотим верить врачу, хотим надеяться, что человек, которому мы доверили свое здоровье, ставит во главу угла интересы пациента, а не интересы клиники или фармкомпании.
Но в некоторых коммерческих клиниках утренняя планерка начинается с того, что руководитель разбирает, кто из врачей принес больше денег в кассу, "раскрутив" своих пациентов на необязательные (а порой и излишние) исследования и процедуры. Выражение "надуть чек" в медицинской среде стало привычным, заявил руководитель частной клиники Алексей Парамонов.
"Надо признать, что в сложившейся системе существует конфликт интересов: пациент заинтересован, чтобы его вылечили как можно быстрее, эффективно и с меньшими затратами, но заработок врача нередко напрямую завязан на объем обеспечиваемой им выручки, - сказал основатель диагностической лаборатории Артур Исаев. - В таких условиях врач оказывается заложником управленцев в своей клинике, и он будет делать избыточные назначения, чтобы поднять свой заработок. А с другой стороны, лаборатории, которые идут на "договорные" отношения с врачами, получают однозначное конкурентное преимущество по сравнению с теми, кто хочет работать прозрачно. И что тут делать?"
В системе ОМС проблема "избыточных" назначений тоже существует, но там за "приписки" прежде всего расплачивается государство. "Были вопиющие случаи, например, в Еврейской АО бывший чиновник создал частную лабораторию, а потом с помощью управленческого ресурса заставил все медучреждения проводить диагностические исследования только в ней", - рассказал юрист, доктор медицинских наук, профессор Алексей Старченко. Впрочем, и в этой системе иногда страдает пациент: если врач посылает его в частную лабораторию или клинику, например, под предлогом, что нужный анализ можно выполнить только там.
В системе ОМС, в том числе и в частных клиниках, которые работают по этой программе, существует хоть какой-то контроль. Он обеспечивается за счет проверок со стороны страховых компаний и фонда ОМС. Соблюдают ли врачи стандарты и протоколы лечения? Или без особой на то причины выходят за их рамки? "Единственным способом борьбы является утверждение стандартов для лечения данной нозологии", - считает Алексей Старченко.
Но в коммерческой медицине, где за каждое действие врача платит пациент, - этот принцип не работает. "И все-таки способы контроля есть, - считает главный врач коммерческой клиники Алексей Живов. - Когда во главу угла ставится коммерция, объем выручки любой ценой, уже через два-три месяца в клинике начинаются репутационные потери. Что ни говорите, но репутация врача и репутация медицинского учреждения - это очень важно".
Впрочем, в условиях острого дефицита качественной медицинской помощи не хватит никакого здоровья дождаться, когда открытый рынок и конкуренция сделают свое дело и "на плаву" останутся только "порядочные" клиники.
По мнению Живова, ключевую роль в улучшении ситуации могут сыграть профессиональные объединения врачей. "Попробуй где-нибудь в США отправь пациента в определенную клинику за вознаграждение, если это всплывет, врач тут же лишится членства в профессиональной ассоциации, что равнозначно профессиональной смерти", - сказал Живов. Но тут же признал, что в России пока сколько-нибудь действенных профессиональных объединений не существует.
Артур Исаев напомнил, что при подготовке закона об основах здравоохранения в него были включены положения о "конфликте интересов" и необходимости открыто сообщать об этом. Правда, закон в этой части не выполняется, признал эксперт. В прошлом году, например, более полусотни крупных фармкомпаний должны были обнародовать финансы, идущие на сотрудничество с медучреждениями и врачами. Но ни названий клиник, ни тем более конкретных имен и фамилий называть по крайней мере на этом этапе никто не стал. Хотя и в США, и в Европе такая практика есть: так называемые "солнечные" (читай открытые) списки публикуются регулярно.
Говорили участники "круглого стола" и о необходимости ввести иную систему материальной заинтересованности врачей. В некоторых клиниках так и делают. Но только в некоторых.
Наконец, нельзя забывать и об образовании пациента. "Мы объясняем своим пациентам необходимость того или иного исследования. Например, говорим, что не надо вам делать онкомаркеры, в качестве диагностического метода их уже не применяют. Они нужны в определенных случаях, чтобы контролировать эффективность терапии", - привел пример один из главных врачей. Но опять же, "тотальная" грамотность пациента, способного оценить и проконтролировать врача, - это скорее из области благих пожеланий.
*Это расширенная версия текста, опубликованного в номере "РГ"