В конце 2016 года в перинатальный центр поступило несколько пациентов со страховыми медицинскими полисами различных страховых компаний. Оснований для отказа в госпитализации у перинатального центра не было. Поэтому медицинская помощь роженицам, равно как и новорожденным, была оказана. Хотя утвержденные на 2016 год объемы помощи уже были исчерпаны.
- Согласно статье 11 Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и статьи 20 закона N 326 "Об обязательном медицинском страховании в РФ" лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам, - говорит представитель перинатального центра юрист Лариса Архипкина. - Нашим центром заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с несколькими страховыми организациями. И по закону, страховая организация обязана оплатить оказанную застрахованным помощь. Терфонд ОМС обязан финансово обеспечить этот процесс. Любому человеку в нашей стране гарантировано оказание медицинской помощи. За гражданина вносит обязательные взносы предприятие, где он работает, частный предприниматель сам платит эти взносы в фонд ОМС. То есть каждый работающий авансом оплачивает медицинскую помощь, которая может понадобиться в любой момент. И вот час "Х" пробил: человеку пришлось обратиться к врачу. По медицинскому полису врач принимает его бесплатно, большинство анализов для обследования тоже бесплатны. Хотя они могут быть весьма недешевы - об этом можно догадаться, исследовав ценники в частных медцентрах. Анализы, как и работа врача, бесплатными быть не могут. Только оплачиваются они пациентом опосредованно - через фонд ОМС, куда граждане и отчисляют понемногу свои средства.
Однако как выяснилось, фонд не резиновый, и средства, аккумулируемые в нем, нужно грамотно и рационально распределять. Для этого ежегодно принимаются территориальные программы, в которых утверждаются объемы оказания медпомощи по всем больницам и поликлиникам. Министр здравоохранения Ростовской области Татьяна Быковская пояснила "РГ", что перинатальный центр относится к учреждениям "третьего" уровня, то есть специально построен для самых тяжелых случаев беременности и родовспоможения, для спасения новорожденных и их мам. Поэтому абы кого брать на лечение, которое очень дорого обходится государству, не имеет права. Именно для этого существует система направлений, без которых случайному человеку не попасть в учреждение "третьего" уровня, в областную больницу например, или другие лечебницы с высокотехнологичным оборудованием.
Между тем на второе заседание суда представители перинатального центра принесли кипу документации по каждому пролеченному с ноября по декабрь 2016 года пациенту. Все они попали в центр строго по направлениям.
- Мы не на улице их отлавливали! Когда районная больница не справляется с тяжелым случаем, то, конечно, направляет пациента к нам, - говорит главный врач перинатального центра Валерий Буштырев. - Еще заметим, поступает в перинатальный центр один человек - беременная, а лечим мы уже двоих: новорожденный включен в полис матери. Это дополнительные объемы медицинской помощи. Так, только в декабре 2016 года было зафиксировано около 200 страховых случаев. По каждому "превышению" мы готовы отчитаться. Загляните в истории болезней! Это сложные беременности. Дети рождались с экстремально низкой массой тела - за их выхаживание не взялся бы никакой другой роддом. Нам пеняют и за благополучные роды - дескать, больница третьего уровня не должна ими заниматься. Но если перинатальный центр с самого начала наблюдал женщину группы риска, почему же мы не должны принять у нее роды? Как можно в начале года предугадать, сколько именно будет больных, кому понадобится помощь? Сколько времени потребуется на выхаживание 22-недельного ребенка - две недели или два месяца? На 2016 год перинатальному центру запланировали гарантированные объемы в количестве 5695 случаев оказания медицинской помощи. Центр настоял на их увеличении. Добавили еще две тысячи. Но уже в июле было ясно, что их не хватит. И с июля мы стучали во все двери, нам говорили - вот выберете объемы, там будет ясно. И в ноябре эти объемы закончились. А больные продолжали поступать! Мы должны были отказывать им?
В итоге центр "перебрал" объемы. А его уличили в необоснованном превышении объемов оказанных услуг и отказались от выплаты по представленным счетам. Жалобы привели к обвинению в использовании средств не по целевому назначению и дополнительным проверкам. Страховые компании иск центра не признали.
- Мы обязаны оплачивать предоставленные счета в соответствии с терпрограммой. Весь порядок оплаты четко прописан, и мы не должны отклоняться от него ни на шаг, - сказала представитель одной из страховых компаний Ирина Ронис. - Счет поступает сначала в терфонд, там проводится его проверка, фармакологический контроль, и только потом на сайте фонда выставляется информация о сформированном счете. Мы получаем задокументированные файлы. Остальное не в нашей компетенции. Даже если бы мы и хотели пойти навстречу лечебному учреждению, учитывая морально-этический аспект проблемы, мы не можем оплатить такие счета, ибо скованы рамками инструкции. Нас же потом обвинят в нецелевом использовании средств и оштрафуют.
По словам председателя экспертного совета по снижению материнской и младенческой смертности, профессора Ирины Буштыревой, в том же законе говорится, что отказ в оказании медпомощи не допускается. "Превышение фактических расходов не является основанием для того, чтобы перекладывать их на плечи лечебного учреждения. Так же, как и ответственность за недостатки планирования терпрограммы".
Итак, суд отказал перинатальному центру в иске на оплату проделанной работы. Страховые компании и ТФОМС сделали все в точном соответствии со всеми инструкциями. Врачи перинатального центра сделали то, что велит им профессиональный долг и клятва Гиппократа: приняли больных. Так где же изъян? В одной из страховых компаний выразили сомнение в корректности самого планирования. "Не может быть, чтобы возникали такие просчеты в количестве пациентов. И заболеваемость, и количество обращений - вещи, прогнозируемые достаточно точно. Либо просчеты возникают еще на уровне районного звена, которое само не справляется с патологиями либо так оказывает помощь, что увеличивается количество патологий, и затем женщин приходится отправлять в специализированный центр".
Страховая медицина создавалась по принципу: "деньги идут за пациентом". Если он предпочитает лечиться в перинатальном центре, то сюда вслед за ним и приходят его деньги. Согласно правилу сообщающихся сосудов, раз в этом центре перебор, то где-то в другой больнице - недобор. Куда она девает неиспользованные средства, которые отписаны ей по программе госгарантий? Почему эти деньги не перераспределяются и кто должен за этим следить? Лечебное учреждение, вынужденное платить штраф или за свой счет пролечившее пациентов, обречено остаться без нужного оборудования, не сможет закупить расходные материалы и так далее. Это влечет за собой риск увеличения младенческой смертности и их инвалидизации. Тогда как главная задача перинатального центра - делать все для ее сокращения. Не существует ли опасности, что в этом году, когда перинатальный центр "выберет" свои гарантированные объемы, он может не принять человека с полисом и направлением, сославшись на отсутствие квот? И пострадает больной, который изначально заплатил за медицинскую помощь.