В техническом переоснащении существуют свои приоритеты. В онкологии ими являются радиология, радионуклидная диагностика, развитие позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). Сейчас ее не хватает онкологам для постановки диагноза и правильного лечения.
Чаще всего говорят о томографах - о том, что их должно быть достаточно. На самом деле их и сейчас немало: только в медучреждениях Минздрава России почти 700 магнитно-резонансных томографов и две тысячи компьютерных. Но сегодня основной упор и минздрав, и регионы делают на радионуклидной диагностике. Первый шаг уже сделан: за последние 2-3 года во всех региональных онкодиспансерах установлены однофотонные эмиссионные компьютерные томографы. Это изотопные приборы, которые позволяют выявлять метастатическое поражение органов и тканей, особенно в сочетании с компьютерной томографией. Но это относительно простая технология. Сейчас речь идет о позитронно-эмиссионной томографии, точнее сказать, о сочетании ПЭТ и компьютерной томографии - технологии, которая становится почти обязательным методом при обследовании большинства онкобольных. Основные цели - поиск метастазов и оценка эффективности лечения. Если мы провели курс химиотерапии, скажем, пациенту с лимфомой, то должны сделать повторное исследование и сказать: подействовали лекарства или нет. КТ или МРТ изменений не покажут - опухоль внешне та же, но в ней уже нет опухолевых клеток, они все погибли, превратились в фиброзную ткань. А у другого пациента все точно так же, но опухолевые клетки остались и его надо лечить дальше или использовать другие препараты. Но это может показать только ПЭТ/КТ. Поэтому принципиальная задача заключается в том, чтобы сделать эти исследования доступными во всех регионах.
Вторая задача - это изменение организационной структуры онкологической службы таким образом, чтобы лечение онкологических пациентов начиналось как можно быстрее. Это зависит от правильной маршрутизации. Если врач в городской поликлинике или больнице предполагает, что у пациента может быть онкологическое заболевание, он должен сразу же направить его в централизованный онкологический кабинет, где ему в кратчайшие сроки смогут провести все необходимые исследования - ультразвук, рентген, маммографию, компьютерную томографию, эндоскопию, анализы крови. Если нужно, пациент направляется в межрегиональный онкологический центр для выполнения сложных инструментальных исследований - биопсии и т.д. и для проведения специального лечения. Если межрегиональный центр не может справиться, пациент должен быть направлен в любой из национальных медицинских исследовательских центров в Москве или в Санкт-Петербурге. Они выполняют самое сложное, трудоемкое, дорогостоящее лечение.
Такая структура видоизменит всю диагностику и онкологическую помощь. По сути, мы получили в наследство систему, которая не была рассчитана на такое увеличение количества онкологических пациентов. А оно происходит, потому что увеличивается продолжительность жизни, изменяется образ жизни. И настал момент, когда мы говорим: если кардинально не улучшим онкологическую помощь, никакого решения демографических проблем, никакого роста продолжительности жизни не будет.
Самая больная проблема сегодня - ранняя первичная диагностика. Она должна решаться двумя способами. Первый - онкологическая настороженность. У каждого врача любой специальности должна быть постоянной мысль о том, что у пациента потенциально может возникнуть онкологическое заболевание. И он должен найти его простые признаки. Пациент кашляет, у него нарушен стул, что-то болит, появилась одышка, изменился цвет кожи... Врач при осмотре пациента, в разговоре с ним должен предположить, нет ли здесь этого заболевания? Он обязан знать алгоритм действий и иметь инструментарий, чтобы ответить на вопрос: есть или нет. Но это пассивная позиция. Вторая часть - активная, это стремление выявить рак на доклинической стадии. Она обеспечивается проведением скринингов. Классический пример - маммография как способ доклинической диагностики опухолей молочной железы у женщин старше 50 лет. Причем таких опухолей, которые никак не проявляются - их невозможно прощупать, они не изменяют ни кожу, ни функцию. Наша задача заключается в том, чтобы в стране было достаточно маммографов и врачей-рентгенологов и чтобы женщины соответствующего возраста знали, что они должны раз в два года пройти это исследование. А на практике во многих регионах женщины отказываются его проходить, потому что "это рентгеновские лучи, а они опасны". Хотя та доза облучения, которую они получат, не имеет никакого физиологического значения - ее можно сравнить с дозой, которую человек получает за несколько перелетов в самолете или за пару дней на пляже.
Совершенствование техники приводит к появлению совершенно фантастических технологий. Чтобы улучшить результаты лечения рака ободочной кишки, все люди старше 60-65 лет должны раз в 5 лет пройти колоноскопию, которую многие боятся до того, что отказываются от этого исследования. Но сегодня мы можем выполнить им колонографию с помощью компьютерного томографа, то есть провести менее инвазивную процедуру. И колоноскопию делать уже не всем, а только тем пациентам, у которых при КТ обнаружены полипы, требующие морфологического уточнения. Примерно так работают все методы скрининга.
Но такого метода, который позволил бы полностью обследовать весь организм человека, не существует, это рекламные трюки. Конечно, можно сделать пациенту КТ всего тела. Но оно не выявит опухоли, которые не видны при компьютерной томографии. Можно провести ПЭТ-КТ, но она не покажет опухоли, которые не накапливают изотопные препараты. Одного диагностического метода нет, как нет единственной таблетки от всех болезней. Но если женщина определенного возраста будет раз в два года делать маммографическое исследование, то ее риск смерти от рака молочной железы сократится примерно на 30 процентов. Стоит это того, чтобы выполнить исследование? Выбор только за ней.
Я очень надеюсь, что реализация онкологической программы изменит психологию людей, и медицинских работников в том числе. А кроме того, нужно, чтобы все поняли, что в ранней диагностике рака гигантскую роль играет не только медицина, но и образование, воспитание, позиция средств массовой информации.
Игорь Тюрин, заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии Российской медицинской академии последипломного образования, д.м.н.