Страховые представители появились в учреждениях Крыма, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в 2016 году - одновременно с внедрением этой системы во всей стране. Страховой представитель - не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник и консультант пациента. Например, больному отказали в бесплатном обследовании на дорогом оборудовании, предусмотренном стандартами ОМС, или записали на прием к узкому специалисту только через месяц после обращения. В любой подобной спорной ситуации представитель не только даст толковый и полезный совет, но и, если надо, поможет делом.
Пенсионер из города Саки Людмила Танасийчук пожаловалась страховому представителю после того, как в районной поликлинике ее записали на прием к невропатологу через месяц.
- Участковый терапевт поставил мне диагноз "остеохондроз шейного отдела", - рассказала пациентка. - После рентген-исследования 19 марта меня направили на прием к узкому специалисту - невропатологу. Но записаться к нему было возможно только на 24 апреля. Но что же делать, если спина так сильно болит? И я решила обратиться к представителю своей страховой медицинской компании. Девушка меня внимательно выслушала, а потом перезвонила и сообщила, что меня записали на 4 апреля, за что я очень благодарна. Сейчас чувствую себя значительно лучше.
Сегодня 103 страховых представителя работают в 93 процентах медицинских организаций амбулаторно-поликлинического звена Крыма. Всего же 40 процентов медицинских организаций, работающих в системе ОМС, имеют посты страховых представителей. В 2019 году запланировано открытие еще шести представительств, в результате чего они воявятся во всех участковых поликлиниках.
- Сегодня страховые организации выводят защиту прав застрахованных на качественно иной уровень, - подчеркивает председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко. - Если ранее страховые компании контролировали объемы и качество медицинской помощи, то сегодня они сопровождают пациента и помогают ему на всех этапах лечения.
Как показало последнее анкетирование крымчан, проведенное страховыми представителями, сегодня 78 жителей полуострова удовлетворены доступностью и качеством медицинской помощи. Но чтобы снять все вопросы у оставшихся 22 процентов - надо сильно постараться.
- В 2016 году наблюдался всплеск жалоб и на качество медицинской помощи, и на необходимость тратить на лечение собственные средства, - говорит генеральный директор СК "Крыммедстрах" Елена Сидорова. - В 2017-2018 годах, когда внедрялась система страховых представителей, число жалоб стало снижаться. Именно активная работа "страховщиков" помогает решить проблему в момент обращения пациента. Ведь лучше не доводить ситуацию до негативных последствий, а помочь человеку здесь и сейчас.
Чаще всего крымчане сегодня обращаются с жалобами на качество и условия оказания медицинской помощи, невозможность пройти бесплатное диагностическое или инструментальное обследование в рамках ОМС, интересуются порядком предоставления медпомощи за пределами территории страхования. С момента начала работы института страховых представителей число жалоб на поликлиники и больницы снизилось, сроки их рассмотрения сократились, а многие урегулируются в досудебном порядке. Так, за 2015-2018 годы этим способом удовлетворено 548 обращений с выплатой компенсаций на общую сумму 2,5 миллиона рублей.
Страховые медорганизации подключаются и к судебным разрешениям споров - при участии ТФОМС удовлетворено 18 исков на общую сумму 6,1 миллиона рублей, включая 3,3 миллиона за моральный вред.
Кстати
Владельцы полисов ОМС в случае нарушения своих прав могут обратиться на горячую линию отдела защиты прав застрахованных ТФОМС по телефонам: 8 (800) 301-41-53, (3652) 77-25-77. Свои контакт-центры действуют и в двух действующих на полуострове страховых медицинских компаниях.
В Севастополе мама четырехлетнего мальчика, умершего в больнице от пневмонии в апреле 2017 года, отсудила 1,7 миллиона рублей у трех лечивших сына медучреждений (горбольниц N4, N7 и инфекционной больницы). Больному ОРВИ и фарингитом мальчику сначала прописали амбулаторное лечение, но после госпитализации его состояние резко ухудшилось. Судебно-медицинская экспертиза установила, что медпомощь ребенку оказали не в полном объеме, диагноз поставили поздно, а выбор антибактериальной терапии на старте заболевания оказался ошибочным. Кроме этого, врачи недооценили тяжесть дыхательной недостаточности и допустили другие ошибки. Ленинский районный суд встал на сторону матери погибшего ребенка и взыскал с трех больниц 1,7 миллиона рублей. Это решение еще не вступило в силу и может быть обжаловано.
В другом деле 58-летняя жительница Севастополя отсудила у больницы 800 тысяч за неправильное лечение и потерю ноги. Пациентка получила травму при падении в апреле 2016 года. При лечении возникли осложнения, и в больнице ей ампутировали ногу. Экспертиза показала, что в медучреждении нарушили стандарты и порядок оказания медицинской помощи. Поэтому женщина обратилась с иском о компенсации морального вреда, и суд принял решение взыскать деньги с больницы.
Подготовила Юлия Крымова.