Мы вошли во всемирный регистр детских трансплантаций и находимся на пятом месте в мире
14 февраля 2020 года будет ровно 30 лет с того дня, как вы сделали первую трансплантацию печени в России. Но даже после этого отечественная медицина не сразу включила трансплантацию в свой арсенал. Почему пересадка органов так трудно у нас пробивала себе дорогу?
Сергей Готье: Потому что вопросы донорства еще не были решены. Первую трансплантацию сердца Валерий Иванович Шумаков делал в 1986 году, и делал он ее на свой страх и риск. Советская медицина была в этом смысле достаточно консервативна, понятия "смерть мозга" тогда как бы не существовало.
Критерием смерти человека, могущего стать донором, является смерть мозга?
Сергей Готье: Да. Хотя сердце может еще работать. Могут также работать и почки, и печень, но если наступила смерть мозга, то уже нет личности, нет человека.
Даже после того как смерть мозга была официально признана критерием смерти, органное донорство у нас не очень-то развивалось. Почему?
Сергей Готье: Более или менее нормально развиваться оно начало с 2006 года, после того, как утихло эхо скандала в 20-й московской больнице.
Что это был за скандал?
Сергей Готье: В 2003 году в 20-й больнице был инициирован захват дежурной бригады реанимации. Эта бригада констатировала смерть человека, у которого потом изымались почки. Врачей обвинили в незаконном изъятии органов у живого человека. То есть в убийстве в целях изъятия органов. Процесс длился три года. Всех оправдали, потому что там не было состава преступления. Но в течение трех лет в медицинских учреждениях, обеспечивавших органное донорство, царила нервознейшая обстановка. Органное донорство, которое и так-то едва стояло на ногах, в те годы вообще рухнуло. Были лишь единичные случаи пересадок таких органов, как сердце или печень. В ту пору, как бы компенсируя возникший провал, стали развиваться программы трансплантации от живых родственных доноров. В частности, нам удалось (я тогда работал в Центре хирургии им. Петровского) не только ввести в практику трансплантацию правой доли печени от живого донора для спасения людей от цирроза, но и практику, уникальную для России, - операции у детей с циррозом печени. И сегодня мы полностью удовлетворяем потребность страны в данной области трансплантологии - спасении детей, страдающих циррозом печени на первых годах жизни. Мы вошли сейчас во впервые созданный Международной ассоциацией трансплантации печени всемирный регистр детских трансплантаций и находимся на пятом месте в мире после стран со значительно большим населением: Китая, США, Индии и Бразилии, но впереди Испании, Франции, Великобритании, Италии, не говоря уже о Германии. И вообще я считаю детскую трансплантацию любого органа приоритетом.
Донорские органы - это национальный ресурс
Выходит, скандал в одной московской больнице мог на три года остановить развитие в стране целой области медицины?
Сергей Готье: Да, когда закончилась эта катавасия, начался рост числа трансплантаций, и в 2006 году было сделано уже 500 операций. Но более важную роль тут сыграло то, что понимание критериев смерти дошло, наконец, до какой-то части реаниматологов и неврологов. С этого момента начинается увеличение числа трансплантаций. Оно очень прерывистое и зависит от чисто организационных моментов. Как показывает мировая практика, трансплантация - это не столько идеология, не столько законодательство, сколько все-таки организация процесса, суть которого - предотвратить потерю возможности получить органы, если они пригодны для трансплантации. Мы в своей трансплантологической среде называем донорские органы национальным ресурсом. Потому что это такой же ресурс, как уголь, нефть, золото. И этот ресурс направлен на сохранение жизни, сохранение населения России. В странах, где трансплантация давно уже является неотъемлемой частью медицины, ни у кого не возникает никаких ментальных фрустраций от мысли, что если ты умрешь, то твои органы могут достаться кому-то другому. Это нормально, это гражданская позиция, которой мы, сколько ни бьемся, ни на уровне обывателя, ни даже на уровне некоторых ответственных руководителей добиться не можем.
Мы работаем по презумпции согласия
Для забора органа требуется согласие родственников?
Сергей Готье: Нет, существует презумпция согласия. Если, конечно, от родственников не поступает возражений.
А законодательные препятствия имеются?
Сергей Готье: Никаких законодательных препятствий нет. В декабре 1992 года Ельцин подписал закон о трансплантации органов и тканей человека, который действует до сих пор. Этот закон имеет один существенный недостаток. Он допускает возможность, но не предусматривает механизма прижизненного волеизъявления человека. Он основан на презумпции согласия и провозглашает возможность человека или его родственников сообщить лечебному учреждению, в котором констатируется смерть, о том, что этот человек раньше не хотел быть донором. Достаточно расплывчатая формулировка. Тем не менее, если бы этого закона не было, нам сейчас с вами вообще не о чем было бы говорить. Потому что тот прогресс в отечественной трансплантологии, то нарастание числа операций, которые мы сейчас наблюдаем, они идут на фоне имеющегося законодательства. Но дело здесь не только в законе. Дело в сознании людей. Готовность после смерти послужить людям - это должно воспитываться со школы. Когда в Испании начинали трансплантировать органы, сколько было по этому поводу телевизионных передач, газетных статей! В Мадриде стояли вагончики, где добровольцы сдавали кровь. Это было общенациональное движение. Оно поддерживалось католической церковью и дало мощный толчок к развитию так называемой испанской модели донорства. Эту модель мы пытаемся внедрить у нас, но население не готово. Мало кто понимает, зачем это надо.
Трансплантация наконец-то признана у нас областью медицины
Если существует презумпция согласия, то какая разница, готов ли человек к тому, что его печень потом еще кому-нибудь послужит?
Сергей Готье: Презумпцию согласия не мы придумали. Это одна из форм организации посмертного донорства во многих странах.
Что она означает?
Сергей Готье: Если человек при жизни не выразил свою волю и если в случае его смерти родственники не против, то никаких препятствий для донорства нет. Но это совершенно не лишает родственников права прийти и заявить: мы против! В таком случае презумпция согласия действовать не будет.
Презумпция согласия, вероятно, существует только в отношении взрослых людей?
Сергей Готье: Да, несовершеннолетний не может выразить свое отношение к посмертному донорству. Поэтому было принято решение, что посмертное донорство органов у детей возможно только с согласия родителей.
А если у ребенка родителей нет?
Сергей Готье: Тогда он не рассматривается в качестве донора. В ряде стран разные подходы к этому. Где-то такой же подход, как у нас - обязательное информированное согласие родителей. Где-то вообще презумпция согласия на посмертное донорство как факт, в том числе у детей. В странах с такой системой: умер ребенок - всё, он является, независимо от родителей, источником донорских органов. У нас с 1 января 2016 года действует приказ минздрава о порядке констатации смерти мозга, в том числе у детей, начиная с первого года жизни. То есть все законодательные и организационные вопросы детского посмертного донорства решены. Естественно, прижизненное донорство ребенка невозможно, это даже не рассматривается. Прижизненное донорство допускается только с 18 лет. При том что еще не каждый донор может оказаться эффективным.
Что такое "эффективный донор"?
Сергей Готье: Это посмертный донор, от которого пересадят хотя бы один орган. Не просто изымут, а пересадят. Изъять-то можно, но по каким-либо условиям он может оказаться непригодным для трансплантации.
Говоря об эффективном доноре, вы имеете в виду успешную трансплантацию?
Сергей Готье: Я имею в виду состоявшуюся трансплантацию. И в соответствии с ростом числа диагнозов смерти мозга по стране растет число мультиорганных доноров, которые могут дать не только две почки, но и сердце, и печень, и легкие, и поджелудочную железу... Именно число мультиорганных доноров отражает развитие трансплантологии. До 2015 года вся эта работа по обследованию умершего на предмет возможности изъятия органов, вся поддержка, лекарственная и техническая, умершего человека, чтобы органы у него не были повреждены; операция по изъятию органов, консервация этого материала, доставка - все это было на основе полной самодеятельности и энтузиазма тех лечебных учреждений, которые занимались трансплантацией. И, соответственно, на основе понимания необходимости этого процесса руководством тех больниц, которые выступали донорскими базами. С 2015 года работы по донорству в России являются медицинской деятельностью и финансируются из федерального бюджета. Это для нас явление эпохальное. Во-первых, у больниц появился стимул. Во-вторых, наконец-то трансплантация и донорство вышли из какой-то непонятной тени, которую постоянно на них накидывали. И с этого момента число трансплантаций в Российской Федерации стало возрастать на двести операций в год.
Сколько сейчас операций по трансплантации органов производится в России за год?
Сергей Готье: Около двух тысяч. Четверть из них - в нашем центре. Когда в 2008 году я пришел сюда директором, в стране было около тридцати центров, где выполнялись трансплантационные программы. В основном это были пересадки почки. Пересаживали их мало, потому что число почек далеко не соответствовало числу тех пациентов, которые в это время находились на диализе. Многие вообще до диализа не доходили, а просто помирали от всяких сердечно-сосудистых и прочих проблем. Сейчас диализных центров очень много, охват населения, нуждающегося в заместительной почечной терапии, налицо, и он прогрессирует. У нас сегодня на диализе состоит около 45 тысяч человек при населении в 140 миллионов. В Соединенных Штатах на 340 миллионов - более 300 тысяч человек. Так что нам есть к чему стремиться. Каждый год на диализ приходит несколько тысяч человек. Диализ обходится бюджету примерно в один миллион рублей в год на человека. Если человек на диализе состоит лет пять, то он у государства "забирает" пять миллионов. Если этому человеку пересадить почку, то он честно "заберет" этот миллион в первый год, а потом все меньше и меньше. То есть пересадка почки является экономически оправданным методом для государства. Выгоднее пересаживать почку, чем сажать человека на диализ. Но среди диализных пациентов есть люди, имеющие противопоказания. Скажем, туберкулез, онкологические заболевания. Такому человеку не пересадишь почку. Но примерно у трети пациентов из 45 тысяч, состоящих на диализе, нет противопоказаний к пересадке. Таким образом, мы должны делать не 1300 с чем-то трансплантаций почки (1361 пересадили в 2018 году), а хотя бы тысяч десять. В США, например, делают более 17 тысяч пересадок почки в год.
Дефицит донорских органов создается искусственно, ментально, организационно и просто по разгильдяйству
Все-таки главная проблема в трансплантологии - донорство?
Сергей Готье: Безусловно. Существует даже международное понятие "дефицит донорских органов". В какой-то стране этот дефицит больше, в какой-то меньше, но везде стараются свести его к минимуму. В Испании, например, констатируют смерть на дорогах и прямо там начинают работу по сохранению органов. У нас этого нет и долго еще не будет. Потому что нужно хотя бы в больницах приучить персонал этим заниматься. Соответственно, нужны всякие аудиты, которые выявляют возможное число доноров. Чтобы в случае чего можно было спросить: а почему вот этот умерший человек не был представлен как возможный органный донор?
В России большой дефицит донорских органов?
Сергей Готье: Мы не имеем права говорить, что у нас дефицит донорских органов. Потому что мы их не используем. Этот дефицит создается искусственно, ментально, организационно и просто по разгильдяйству. Наша задача как ведущего центра трансплантологии помочь государству, министерству здравоохранения внедрить всю эту технологию, идеологию в регионах. Чем мы и занимаемся. Все те 29 центров, которые существовали до моего прихода сюда, были организованы нашим институтом, который тогда возглавлял Валерий Иванович Шумаков. Мы его дело продолжили. И сейчас этих центров уже 60. Вдвое выросло за 11 лет. Есть несколько регионов - Кемеровская область, Екатеринбург, Новосибирск, Краснодар, Красноярск, Ростов, Петербург, где пересадка органов вошла в постоянную практику. Некоторые центры пока выполняют лишь несколько операций в год. А некоторые уже работают вовсю. Возьмите, к примеру, кемеровский центр. Там по почкам почти полностью удовлетворяют потребность Кемеровской области. Развиваются и другие программы - печень, сердце. Я все время подчеркиваю, когда встречаюсь с администрацией, министрами здравоохранения субъектов Федерации, что они недостаточно активно действуют, что у них задолженность перед населением очень большая. Эта задолженность в основном касается трансплантации почки. В регионах ее делают недостаточно. А в Москве за год примерно 500-600 почек пересаживается, из них около 100 - детям. В Москве работает система, аналогичная испанской, к которой мы стремимся. Это организация органного донорства в ряде больниц, где оно просто приказом Департамента здравоохранения вменено в обязанность. Конечно, хотелось бы, чтобы этих больниц было больше. И мы в конце концов придем к этому. У нас огромные листы ожидания. Организация органного донорства возможна в любом регионе. Сейчас многие губернаторы, из новых, молодых, очень интересуются этим вопросом и встречают возможность развития у себя трансплантационной программы на территории как нечто передовое, правильное. Конечно, все здесь зависит от главных врачей больниц, от хирургов, которые хотят это делать и которые к нам приезжают десятками на обучение. Они у нас все время "пасутся". Например, позавчера у нас в центре было пересажено 186-е в этом году сердце. В прошлом году мы пересадили 197. Мы уже давно являемся мировыми лидерами по трансплантации сердца. Больше нас никто не делает. Тем не менее мы пока не можем полностью обеспечить потребность страны. Да, наш центр пересадит 200 сердец. Ну, Питер сделает 15-20 пересадок. Еще несколько центров в регионах по 5-10. Итого получается, что мы в стране "делаем" около 300 сердец. Это треть национальной потребности. Хотя даже меньше, чем треть, потому что мы не знаем, сколько вообще пациентов нуждаются в пересадке. Не все из них доезжают до нас. Не всех направляют. Но я должен еще раз подчеркнуть: трансплантация невозможна без донорских органов. Они были и остаются нашим национальным ресурсом. Задачей нашего Национального центра является внедрение практики трансплантации органов в возможно большем числе регионов страны. Сейчас в результате постоянного тесного взаимодействия с профессиональным сообществом мы фактически онлайн имеем информацию о всех трансплантациях органов в стране, их особенностях и результатах. И постоянно проверяем соответствие этих данных электронной Общероссийской системе учета донорских органов и трансплантаций Минздрава России, которая уже третий год является обязательной для заполнения всеми центрами, регистрам высокотехнологичной медпомощи и лекарственного обеспечения.
- Сергей Готье - директор Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова. Российский хирург и трансплантолог, специалист в области трансплантологии и создания искусственных органов, хирургической гепатологии, академик РАН, заведующий кафедрой трансплантологии и искусственных органов Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова. Председатель Общероссийской общественной организации "Российское трансплантологическое общество". Доктор медицинских наук (1996), профессор. Заслуженный врач Российской Федерации. Дважды лауреат премии правительства РФ (2007, 2014). С. В. Готье называют ярким представителем школы академика Б.В. Петровского, располагающим наибольшим в стране личным опытом выполнения трансплантации печени (более тысячи операций). Выполнил первые в стране трансплантации комплекса сердца - легкие, мультиорганные трансплантации и др.