Мировое признание российского теста говорит в том числе и о качестве диагностики и лечения туберкулеза в нашей стране. Какова ситуация с детским туберкулезом, "РГ" рассказала главный внештатный детский специалист-фтизиатр Минздрава России, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний профессор Валентина Аксенова.
Валентина Александровна, наша противоковидная вакцина, которая применялась во многих странах, тем не менее официального признания ВОЗ так и не получила. О чем говорит факт включения российского теста в рекомендации ВОЗ?
Валентина Аксенова: Наш "Диаскинтест" - это инновационный кожный тест, который помогает выявлять инфицирование микобактериями туберкулеза. Причем, что важно, установить пациентов с высоким риском развития активного туберкулезного процесса. Большой плюс нашего теста - отсутствие ложноположительных результатов. Это значит, мы можем выявить активный туберкулез на ранней стадии. В нашей стране, кстати, этот тест применяется давно, еще с 2008 года, а в 2017 году он был включен как обязательный в приказ Минздрава России при проведении профилактических осмотров. Безусловно, точность и своевременность диагностики - ключ к эффективной борьбе с этой опасной инфекцией.
Известно, что по взрослому туберкулезу в России достигнуты серьезные успехи - заболеваемость ежегодно уменьшается. Какова ситуация с детьми?
Валентина Аксенова: В мире более миллиона детей ежегодно заболевают туберкулезом, около 233 тысяч умирают. Как правило, это дети младше пяти лет. В нашей стране совершенно другая ситуация: приоритетом стала профилактика, и в последние 10-15 лет ежегодно заболеваемость туберкулезом у детей снижается. С 2017 года среди детей с рождения и до 14 лет она снизилась более чем на треть - на 35,4 процента (с 9,6 до 6,2 на 100 тысяч детей), среди подростков - на 40,6 процента (с 21,2 до 12,6 на 100 тысяч). В России практически нет тяжелых форм туберкулеза.
Но все же: где заболевают дети? Кто находится в группе риска?
Валентина Аксенова: Никакая профилактика не поможет избежать заражения, если рядом с ребенком находится больной взрослый. Поэтому в группе риска прежде всего дети, контактирующие с больным туберкулезом взрослым. Самое главное правило профилактики туберкулеза у детей - это изоляция ребенка от носителя заболевания. Даже если это его родители.
Лечение взрослого должно проходить вдали от ребенка до тех пор, пока не завершится фаза активного выделения бактерий. Если родители отказываются от госпитализации (к сожалению, бывает и такое), то необходимо ребенка изолировать из семьи. Для этого есть противотуберкулезные санатории.
Также в группе риска по развитию туберкулеза - дети со сниженным иммунитетом, с хроническими заболеваниями, сахарным диабетом и аутоиммунной патологией, особенно в случае, если ребенок длительное время получает препараты, которые могут приводить к снижению иммунитета. Мало кто об этом знает, но люди с диабетом в 4-5 раз чаще заболевают туберкулезом.
А у маленьких детей факторами риска чаще всего становятся такие инфекции, как герпес, цитомегаловирус, неврологические заболевания. И наконец, особая группа риска по заболеванию туберкулезом - это дети, которым не проводилась вакцинация БЦЖ. Новая коронавирусная инфекция - один из провокаторов "спящей" туберкулезной инфекции.
Как защититься от заражения?
Валентина Аксенова: Скорее не от заражения, а от развития заболевания. Важно как можно раньше выявить болезнь, для этого необходимо своевременно проходить профилактические осмотры. Сегодня для этого у нас в стране есть самый широкий во всем мире спектр инструментов диагностики - от кожных тестов, которые применимы у детей и подростков, до возможностей проведения рентгенологических исследований - флюорографии и компьютерной томографии - у взрослых. Кроме того, для людей всех возрастов доступны и лабораторные тесты на туберкулез, которые проводятся на основании анализа крови.
Важно, что современные иммунологические пробы позволяют выявить наличие латентной (скрытой) фазы течения заболевания, при которой возможно провести профилактику и предупредить развитие активной болезни, очень опасной не только для самого человека, но и для его окружения. К таким пробам относится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (тот самый тест, который только что признан ВОЗ). Кроме того, в нашем распоряжении лабораторные тесты на определение в крови клеток, которые вырабатывают гамма-интерферон в ответ на присутствие микобактерии туберкулеза в организме человека (методика Elispot).
Прививку БЦЖ у нас делают грудничкам еще в роддоме. В связи с антипрививочными настроениями много ли отказов и как это сказывается на здоровье детей "отказников" и на коллективном иммунитете?
Валентина Аксенова: Согласно Национальному календарю профилактических прививок первую вакцину от туберкулеза получает 95 процентов детей.
Но тех, у кого есть медицинские противопоказания, прививают позднее. Родители могут отказаться от прививки, но тем самым они лишают ребенка шанса в случае заражения избежать тяжелой формы болезни.
Боязнь прививок вызвана страхом перед осложнениями, хотя на самом деле такие случаи единичны. В то же время отказ родителей от вакцинации может привести к росту заболеваемости среди детей, появлению тяжелых форм заболевания, которые могут закончиться очень печально. Опасно и то, что родители отказываются от иммунологических проб. Микобактерия туберкулеза, однажды попав в организм, имеет способность длительно находиться там в "спящем" состоянии. Пока у ребенка хороший иммунитет, возбудитель никак не проявляет себя, инфицированный ребенок прекрасно себя чувствует. Но при любых стрессовых ситуациях (поступление в школу, большие физические нагрузки и т.п.) или заболеваниях, которые приводят к снижению иммунитета, микобактерия начинает активно размножаться - развивается активная форма болезни. Таким триггером может выступить и перенесенная коронавирусная инфекция. Отказываясь от иммунологических кожных проб, родители рискуют пропустить у ребенка латентную форму туберкулеза. А риск, что при неблагоприятных условиях она перейдет в активную, - один к десяти.
Прививки получает большинство детей, но почему тогда заболеваемость все же сохраняется?
Валентина Аксенова: Вакцина БЦЖ не защищает от первичного заражения, но охраняет от развития тяжелых форм туберкулеза: например, от туберкулезного менингита, костного туберкулеза, которые даже при успешном лечении могут заканчиваться инвалидностью. В Европе от подобной практики отказались. Там прививку получают лишь младенцы из группы риска, которые после рождения окажутся рядом с больным туберкулезом. Но даже исключение России из списка стран с высоким бременем туберкулеза не позволяет отменять вакцинацию в нашей стране. Слишком велик риск тяжелых форм туберкулеза. Те родители, которые отказываются от вакцинации, совершают большую ошибку - рискуют здоровьем своих детей.
К счастью, большинство прививки делает, и именно благодаря тому, что у нас в стране четко налажены вакцинация и скрининг, заболеваемость детей ежегодно снижается. В этом году заболело около 2000 детей, но при этом практически нет тяжелых форм.
Родители часто боятся осложнений, потому что вакцина "живая". Возможно ли избежать осложнений (пусть и крайне редких), и есть ли перспективы разработки более современных "неживых" вакцин?
Валентина Аксенова: "Живая" вакцина БЦЖ применяется не только у нас, но и во всем мире - этой вакцине уже больше 100 лет. Работа над созданием новой вакцины против туберкулеза активно ведется, в том числе и нашими учеными. Разработана бустерная, то есть усиливающая действие БЦЖ, вакцина, но по ней пока не завершены клинические исследования. Так что на настоящий момент БЦЖ остается единственной вакциной, доказавшей свою эффективность в профилактике развития тяжелых генерализованных форм туберкулеза.
Что касается возможных осложнений, в России еще в 1997 году был создан федеральный центр мониторинга осложнений после БЦЖ, а также регистр, в который вносится каждый такой случай. Многолетний мониторинг и анализ показал, что осложнения могут возникнуть, если нарушена техника введения препарата. Поэтому совместно с Роспотребнадзором введено обязательное обучение медицинских сестер - причем они обновляют свои знания каждые два года.
Каждый случай осложнений анализируется, и, как правило, они связаны с иммунной системой самого ребенка - каким-либо иммунодефицитом. В настоящее время в России разработан метод оценки иммунитета у детей, который позволяет диагностировать нарушения функций иммунной системы, выявлять наличие первичной и вторичной иммунной недостаточности. Со следующего года этот метод будет использоваться для обследования всех новорожденных в стране.
Как повлияла на ситуацию с туберкулезом пандемия?
Валентина Аксенова: Возможности профилактики и доступность лечения туберкулеза во время пандемии уменьшились, охват детей иммунодиагностикой в 2020 году снизился. Но уже в 2021 году темпы проведения профилактических мероприятий были восстановлены, и по итогам прошлого года заболеваемость детей осталась на прежнем уровне. Однако не стоит забывать, что дети, переболевшие коронавирусной инфекцией, нуждаются в более пристальном внимании со стороны врачей в отношении повышенного риска развития туберкулеза. Коронавирусная инфекция поражает преимущественно легкие и сильно бьет по иммунитету - значит, как я уже упоминала, повышается риск перехода латентной инфекции в активную. Поэтому детям, которые перенесли коронавирусную инфекцию, обязательно нужно дважды в год проводить иммунодиагностику современными иммунологическими пробами - и это касается ребенка любого возраста.