О том, как развивается малоинвазивная хирургия, с какими сложностями сталкиваются специалисты и возможно ли здесь импортозамещение, "РГ" рассказал заместитель директора НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, главный специалист Минздрава России по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, академик РАН Баграт Алекян.
Баграт Гегамович, в последние годы количество операций стентирования артерий выросло во много раз, и, соответственно, уменьшилась смертность от инфарктов и инсультов. Как вы оцениваете выполнение федерального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями?
Баграт Алекян: Национальная программа по лечению больных с острыми сосудистыми заболеваниями стартовала 15 лет назад, в 2008 году. За это время в стране было создано 200 региональных сосудистых центров. Понимаете, не десяток или сотня, а 200! Все эти центры оснащены современными ангиографами, с помощью которых пациентам выполняют операции при остром инфаркте и инсульте. Чтобы задействовать эти мощности по максимуму, одновременно создавалась сеть первичных сосудистых центров - там главная задача быстро поставить диагноз и провести маршрутизацию пациента. В первичный центр поступают больные из поселков, из райцентров. Оттуда их срочно перевозят в центры с рентгеноперационной, где круглосуточно дежурит бригада рентгенхирургов, и операции по стентированию выполняют в любое время суток. Все выстроено так, чтобы пациент попадал на операционный стол максимально быстро, чтобы успеть уложиться в "золотой час", когда оперативное лечение наиболее эффективно.
Выходит, экстренная помощь, которую лет десять назад могли получить больные разве что в столичных городах, теперь доступна во всех регионах? Сколько таких операций выполняется сейчас в России?
Баграт Алекян: В 2021 году мы выполнили 260 тысяч операций по стентированию коронарных артерий, из них 170 тысяч у больных с острым инфарктом. До внедрения технологии стентирования умирал каждый пятый пациент с инфарктом миокарда. Их лечили консервативно, но это далеко не самый эффективный метод. Еще лет 5-7 назад мы проводили операции при тяжелых инфарктах миокарда только у 15-20 процентов больных. Сегодня в России уже каждый второй пациент с острым инфарктом попадает в клинику в нужное время, то есть в течение двух-трех часов - это главная причина снижения летальности. В этом году, даже несмотря на ковид, мы не уменьшили этот процент, и ближайшая задача - довести этот показатель до 60-70 процентов.
Есть регионы, города, где уже достигнут такой уровень помощи?
Баграт Алекян: Блестяще работает Москва, здесь уже 90 процентам пациентов с острым инфарктом выполняют такие операции, включая и очень пожилых людей. Стремительно прогрессируют и другие регионы, такие как Красноярск, Кемерово, Казань и многие другие. В ведущих субъектах кардиологическая служба уже реально работает по такой модели: поступает звонок от больного, "скорая" у него уже через 20 минут, моментально везут его в ближайший сосудистый центр. Он попадает в операционную прямо "с колес", и уже через 30-40 минут катетер подводится к сердцу. Задача ясна: чем быстрее выполнено стентирование, тем лучше будет результат.
Да, мы еще пока не очень довольны, так как такую помощь получает только каждый второй нуждающийся в стране. Но, поверьте, 50 процентов - это уже огромный прогресс. Когда достигнем 70 процентов, выйдем на европейский уровень.
Причем при условии, что Европа густо населена, и там разветвленная сеть отличных дорог, а у нас такие просторы и бездорожье?
Баграт Алекян: В Европе иногда бывает, что, если ты живешь близко к границе, тебя везут в клинику в соседнюю страну. У нас межрегиональных маршрутов пока нет. Но потребности известны, маршрутизация выстроена и со временем будет улучшаться.
Важно же еще, чтобы сам пациент во время сердечного приступа сразу звонил в "скорую"?
Баграт Алекян: Да, это так. К сожалению, наша большая беда, если больной и его близкие недопонимают, насколько серьезными могут быть последствия, надеются, что "само пройдет". Бывает, стало плохо - человек берется за сигарету, чтобы успокоиться. Не поверите, даже выпивают иногда: "приму немного алкоголя, сосуды расширятся". Скажу одно: это заблуждение может стоить жизни.
Когда додумались "раскрывать" сосуды с помощью доставленного по кровеносному руслу стента - крошечного устройства?
Баграт Алекян: Первый стент создали в 1985 году в США, его изобрел ставший знаменитым доктор Хулио Палмаз. А в 1994 году в мире были сделаны первые имплантации стента, и все подумали: это революция, вскоре не будет операций коронарного шунтирования на открытом сердце, будет только стентирование. Но не тут-то было. Уже через полгода стало понятно, что треть стентов в течение года подвергаются сужению: бляшка снова растет, сосуд начинает закрываться. Надо было придумать, как это приостановить.
В онкологии к тому времени использовали некоторые лекарства, которые тормозили развитие опухоли. Возникла идея: "А что, если нанести на стент лекарство, которое бы препятствовало дальнейшему сужению внутри стента?". Это удалось только в 2001 году - была проведена операция с применением первого стента с лекарственным покрытием. И вот это уже точно было революционно: при имплантации лекарственных стентов повторное сужение сосуда возникало лишь в 3,5 процента случаев - в десять раз реже, представляете?
Сегодня стенты совершенствуются с каждым годом, и количество стентирований растет во всем мире. Например, в Германии делают 370 тысяч таких операций в год при населении в 80 миллионов человек, и еще 30 тысяч операций шунтирования. То есть у них только 10 процентов пациентов подвергаются коронарному шунтированию, при котором вскрывают грудную клетку, а остальные 90 процентов - это малотравматичное стентирование. Та же картина во Франции и Великобритании.
А у нас?
Баграт Алекян: В России это направление тоже стремительно развивается. В 2020 году стентирование проводилось у 87 процентов пациентов, а коронарное шунтирование - у 13 процентов.
Но общее количество операций, с учетом численности населения, у нас все же меньше, чем в Европе. С чем это связано? Может быть, не хватает стентов?
Баграт Алекян: Когда появились стенты с покрытием, они были очень дорогими - один стоил чуть ли не 2200 долларов. Благодаря усилиям Минздрава России и Росздравнадзора, удалось резко снизить закупочные цены.
Сегодня предельная цена на хорошие стенты - 25-27 тысяч рублей. Самое главное, мы ими обеспечены. Надеемся, что поставки продолжатся, несмотря ни на какие геополитические сложности. Ведь это вопрос жизни и смерти примерно для 260 тысяч человек каждый год.
А возможно ли тут импортозамещение, собственное производство стентов?
Баграт Алекян: В России есть несколько компаний, которые производят стенты, в том числе по патентам западных компаний. Есть и собственно российские, которые мы сами разработали. На рынке доля отечественных стентов сейчас примерно 30-35 процентов. Но тут есть ряд проблем. Не все наши изделия прошли полноценную апробацию: у нас пока сложно обеспечить большую доказательную научную базу сравнения наших стентов с ведущими зарубежными. В принципе эта проблема решаемая, думаю, постепенно доля отечественных изделий в стране станет больше.
Высокотехнологичное оборудование - это важно. Но также важно, чтобы на нем работали хирурги с соответствующей квалификацией?
Баграт Алекян: В течение 15 лет ежегодно мы с коллегами публикуем данные о состоянии эндоваскулярной хирургии в стране. В настоящее время у нас подготовлены и успешно работают более 2300 рентген-эндоваскулярных хирургов и функционируют более 650 рентгеноперационных - это впечатляющая цифра. Через эти операционные проходят более 850 тысяч больных в год, это и диагностика, и оперативное лечение. Но оборудование практически стопроцентно западное.
Есть компания в Санкт-Петербурге, которая производит российские ангиографы, но они единичные. Основное оснащение (думаю, более 95 процентов) обеспечивают несколько крупнейших корпораций - мировые "киты", которые реально делают хорошее оборудование.
Импортозамещение - это важно и нужно, и мы работаем над этим, но это не так легко. Цена вопроса - 50-60 миллионов рублей за одну рентгеноперационную. Более "накрученные" варианты - это уже 1,5-2 миллиона долларов. Эндоваскулярная операция - это ведь не только стент и ангиографический комплекс. Это и сложное программное обеспечение, тоже от зарубежных производителей. Это длинная технологическая цепочка, все звенья которой должны идеально подходить друг к другу. В России пока выпускают лишь малую долю необходимого - стенты, баллоны для ангиопластики. Но нужно иметь еще 10-12 других устройств для доставки стента к сердцу, а их нет. И пока российские компании работают над этим, мы продолжаем спасать людей с помощью зарубежных технологий. Хорошо, что Минздрав это понимает и делает все возможное, чтобы у нас было все необходимое для работы.
Какие еще малоинвазивные вмешательства на сердце и сосудах применяют сейчас?
Баграт Алекян: Их много. Мы имплантируем клапан непосредственно внутрь работающего сердца, проводим его пункционно через сосуд, грудную клетку не вскрываем. И на второй-третий день пациент уже выписывается и идет домой. Это революционная технология - транскатетерная имплантация аортального клапана. Сегодня в России мы выполняем уже 1,5 тысячи таких вмешательств в год. Государство выделяет по 1,7 миллиона рублей на одну операцию - это квота. Но этого, конечно, очень мало. Мы нуждаемся в проведении более 30 тысяч таких операций ежегодно. Это, как правило, пожилые пациенты, которым невозможно вскрыть грудную клетку, они просто не выдержат операции на открытом сердце. Для сравнения: американцы в прошлом году сделали 82 тысячи подобных вмешательств.
Насколько широки возможности эндоваскулярной хирургии? Наверняка это не только операции на сердце?
Баграт Алекян: Все сосудистые заболевания - сонные артерии, почки, ноги (диабетическая стопа, гангрена) - все это мы можем лечить. Сейчас мы выполняем только 50 тысяч рентген-эндоваскулярных операций на периферических артериях, а потребности - 400 тысяч.
Вы начинали как детский эндоваскулярный хирург. А сейчас оперируете детей?
Баграт Алекян: Я 42 года отработал в Бакулевском центре. Пришел туда студентом, остался после окончания вуза, там шло мое становление, стал членкором, потом академиком. С 1988 года мы с коллегами внедряли малоинвазивные эндоваскулярные технологии в детскую кардиохирургию, оперировали новорожденных и детей с врожденными пороками сердца. Когда понимаешь, что это реально - устранить дефект внутри сердца, не вскрывая малышу грудную клетку, и уже на второй день здоровый ребенок выписывается домой, - это непередаваемое ощущение.
К сожалению, с 2016 года, когда я ушел из Бакулевского центра, детей не оперирую. В Центре Вишневского нет такой возможности из-за отсутствия лицензии на эту деятельность. Так что сейчас оперирую только взрослых. Вот сегодня, например, до нашей встречи у меня было шесть операций.
Баграт Гегамович, как будет развиваться это направление в ближайшие годы?
Баграт Алекян: Сейчас в России выполняется более 380 тысяч эндоваскулярных операций, и в ближайшие три года, надеюсь, мы достигнем уровня полмиллиона операций в год. У нас уже более 60 центров, где оперируют детей с врожденными пороками сердца. Сегодня уже около 40 процентов операций при пороках сердца делают эндоваскулярно, но можно довести до 55-60 за счет использования инновационных методов лечения таких пороков сердца, как дефект межпредсердной перегородки, клапанный стеноз легочной артерии, коарктация аорты. Эти операции дают возможность обойтись "малой кровью", без наркоза и скальпеля, и выписать пациента из клиники уже на второй день после операции.