Михаил Коновалов: Ирина Григорьевна, к вашему поэтическому вступлению добавлю: да, именно через глаза мы получаем 90 процентов всей информации об окружающем мире. И, пожалуй, тяжелее всего, если с глазами беда.
Михаил Егорович, и даже в наш век искусственного интеллекта, обилия цифровой информации... Это никак не замена нашим глазам?
Михаил Коновалов: Никак! И сейчас, и, уверен, в будущем тоже. По своей сложности, своим функциям глаз невозможно сравнить даже с самым современным компьютером, роботом. Получение информации из внешнего мира, формирование электрического импульса и передача в головной мозг - это сложнейший процесс.
Беседую с уникальным специалистом в глазном деле. И мне нужна конкретика. Вы же настаиваете на том, что по глазам, например, можно точно сказать, страдает ли человек диабетом, гипертонической болезнью? Начнем с диабета. Он не только более агрессивен, чем гипертоническая болезнь, но и заметно молодеет.
Михаил Коновалов: И диабет - главная причина слепоты в мире. Почему? Да потому что диабет портит сосуды сетчатки - главной части глаза, нервной ткани, которая отвечает за зрение. К тому же это хроническое заболевание, ведущее к диабетической дистрофии сетчатки. Меняются сосуды, сетчатка разрушается. И восстановить ее невозможно. Здесь уместно сравнение с головным мозгом. Если головной мозг умер, то восстановить его невозможно. Да, есть обратимая слепота. Но в диабетическом случае слепота необратимая.
Слепота слепоте рознь?
Михаил Коновалов: Конечно. Например, если у человека катаракта и он потерял зрение, то можно катаракту извлечь, поставить хороший хрусталик. И человек опять видит. При сахарном диабете такое невозможно. Если сетчатка разрушена, то, к сожалению, вернуть ее в нормальное состояние нельзя.
Почти предвижу ваш вывод-совет: надо вовремя определять диабет. И если человека мучает жажда, если без видимых причин становятся холодными руки, если, в общем, полный дискомфорт... Прежде, чем идти к другим специалистам, надо бежать к вам?
Михаил Коновалов: По большому счету, да. Я на этом настаиваю. И непонятно, почему идут к терапевту, а к офтальмологу не торопятся. Безусловно, каждый человек, имеющий те или иные жалобы, обязан обратиться к терапевту, который определит тактику лечения. Но обращение к офтальмологам тоже обязательно. Почему? Часто к нам приходят уже с определенной стадией дистрофии сетчатки. А каждая стадия этого заболевания имеет свою терапию. Наша офтальмологическая задача - сделать так, чтобы человек прожил всю жизнь с диабетом, но не потерял зрение. Вылечить заболевание мы не можем. Однако остановить прогрессию в состоянии.
Пример из собственной жизни. Чрезвычайно близкие мне люди. Врачи. Мама терапевт-эндокринолог. Ее 36-летний сын - стоматолог. У него был диагностирован диабет. Лечиться не любил. Помню, поразило, когда увидела, как Андрей ощупью, ладонью ищет выключатель света. Хотя в этом помещении знал все. Потеря зрения была явной. Андрей не желал этого признать. Он не дожил до сорока лет.
Михаил Коновалов: Зачастую, даже когда диабет компенсирован, то есть уровень сахара в норме, мы на глазном дне видим признаки диабета, которые прогрессируют. На каждой стадии, когда к нам приходит пациент, мы предлагает ту или иную терапию. На каждой стадии своя терапия. Если мы диагностируем болезнь на начальной, то большая вероятность стабилизировать болезнь, оттянуть печальные события, связанные с сетчаткой. Если приходят с запущенной, оперировать можно, но прогноз совершенно другой.
На начальной стадии можем лечить, можем сделать лазерокоагуляцию. На многие годы зафиксировать болезнь на той стадии, с какой пациент пришел. И он будет жить и с диабетом, и со зрением. Если же пациент пришел с терминальной стадией диабета, то конечно, мы его будем лечить. Мы и в этой стадии найдем способы его лечения. Но прогноз другой. Диабет нужно лечить комплексно. И офтальмолог тут один из главных действующих лиц. Потому что диабет всегда поражает глаза.
Только диабет?
Михаил Коновалов: Если бы! Про гипертоническую болезнь надо сказать обязательно...
Еще и потому, что у многих сейчас дома, если нет специального аппарата для измерения артериального давления, есть кольца, браслеты, которые дают постоянную информацию о давлении. Но этого мало. Да, глаза не всегда зеркало, но игнорировать их показания преступно?
Михаил Коновалов: Тем более что гипертоническая болезнь во всем мире - одна из главных причин преждевременной смерти, тяжелой инвалидности. А если говорить про глаза, то подчеркну: гипертония портит сетчатку, и мы видим типичные ее изменения. Когда мы описываем состояние сосудов сетчатки, мы можем судить о стадии гипертонической болезни. Сначала портятся сосуды, потом портится ткань сетчатки. На ее уровне случаются тромбозы. Бывает хроническое течение заболевания, когда болезнь из одной стадии постепенно переходит в другую. А бывает: вчера человек видел, а сегодня - нет. Произошел тромбоз сосудов сетчатки. И виной тому атеросклероз и гипертоническая болезнь.
Тромб может пролететь везде и остановиться в сосуде сетчатки. И развиваются моментальные изменения сосудов сетчатки. Отсутствие питания сетчатки так же пагубно, как и отсутствие питания головного мозга. Гипертоническая болезнь - проблема комплексная, которой должны заниматься терапевты, кардиологи и офтальмологи. Мы даем хорошую информацию для терапевтов.
Тревожно вас слушать. Еще и по той причине, что среди дефицита медицинских специалистов офтальмологи чуть ли не лидируют. А среди абитуриентов медвузов эта специальность далеко не на первом месте.
Михаил Коновалов: Дело не в том, на каком месте. Хотя, наверное, офтальмология требует большего внимания, чем кажется. Ординатура по нашей специальности длится два года. По большому счету, специализация должна занимать больше времени. На Западе это четыре года минимум. А если человек занимается задним отделом глаза - сетчаткой, то пять лет.
И мы впереди по количеству глазных заболеваний?
Михаил Коновалов: Мы сопоставимы со всеми другими. И про технологии тоже. У нас уровень офтальмологической помощи на хорошем мировом уровне. Уместно вспомнить моего учителя, всемирно известного офтальмолога Святослава Николаевича Федорова, который поднял российскую офтальмологию на такой уровень, что на нем можно держаться и сейчас. А его детище продолжает работать, является лидером офтальмологической помощи в России.
Конкретную тему затронуть можно? Имею в виду катаракту.
Михаил Коновалов: Катаракта - одно из самых распространенных глазных заболеваний. И операция по ее поводу - самая распространенная.
Чаще, чем удаление аппендикса?
Михаил Коновалов: Конечно, чаще. Аппендикс не у многих. А катаракта рано или поздно возникает у всех. Консервативного лечения катаракты не существует нигде в мире.
Надо ли всегда срочно удалять катаракту? Или с ней можно какое-то время жить? Это не опасно для зрения? Операция амбулаторного характера или необходим стационар? Хрусталики разные. Какие лучше? Каждому возрасту свой хрусталик? Если поставлен хрусталик в один глаз, надо ли оперировать второй глаз тоже?
Михаил Коновалов: Постараюсь ответить. Хотя отвечать заочно, особенно когда это о глазах, проблематично. Лучше этого не делать, но я постараюсь. Да, состояние глаза - не всегда зеркало. Но информатор он незаменимый и ни с чем не сравнимый. И ответить, например, на вопрос: какому хрусталику отдать предпочтение, надо только после осмотра глаза. Насколько с катарактой можно жить? Хирургия, как правило, плановая. Мы ориентируемся на вид глаза, на жалобы пациента, на желание его тоже. Если острота зрения на этот момент устраивает, то можно с операцией не торопиться. Катаракта может прогрессировать медленно, годами. А иной раз заметно меняется за несколько месяцев. Мы всегда принимаем решение вместе с пациентом. А он приходит, когда есть жалобы. Но бывают случаи, когда мы должны сказать пациенту: хирургия срочная. Есть понятие "перезревание катаракты". Когда хрусталик абсолютно мутен, когда он начал менять форму, увеличиваться в размере. Может произойти резкое повышение внутриглазного давления. И пациент может потерять зрение из-за атрофии зрительного нерва. И офтальмолог должен сказать пациенту: "Вам нужно оперироваться срочно".
Иногда бывают аргументы дополнительные, связанные с анатомией глаза. В частности, анатомии дальнозоркого глаза. Хрусталик всегда, всю нашу жизнь растет. Когда он увеличивается в размере, тоже может быть риск потери зрения. Тогда рекомендуем оперироваться своевременно. Глобально - это плановая хирургия. Но, как я уже сказал, есть нюансы. В каждом конкретном случае решает врач. Это на сто процентов амбулаторная хирургия. Сегодняшние технологии позволяют удалять катаракту через маленький прокол без разреза, не накладывая швы. Операция занимает, если стандартный случай, примерно десять минут. Но есть варианты состояния глаза, варианты самой катаракты, варианты связочного аппарата... Это абсолютно разноплановая хирургия.
Да, катаракта - это всего лишь мутный хрусталик. Но хрусталик может быть с плохими связками, в глазу может быть дистрофия роговицы, может быть глаукома, дистрофия радужки. И в каждом конкретном случае врач выбирает тактику операции. Мы должны прооперировать так, чтобы было меньше травмы, и имплантировать хрусталик на свое место. Иногда хрусталик приходится пришивать к радужке. Потому что тех структур глаза, куда мы имплантируем хрусталик, просто нет. Хирургия катаракты не такая простая, как многим кажется. И еще важна диагностика. Хирург должен видеть в глазу все нюансы, которые возможны во время операции. Он про них должен знать и быть готовым к решению.
У меня недавно была пациентка, которую муж привел за руку. Такой плотности была у нее катаракта. Раздробить ее ультразвуком - равно искалечить глаз. Сделал побольше разрез, убрал одним куском огромное черное ядро хрусталика, имплантировал линзу, ушил рану. Травма в сто раз меньше, ежели бы я дробил ультразвуком. То есть в каждом конкретном случае нужно принимать конкретное решение. Нюансов тысячи, а глаз один. Задача хирурга даже в самой сложной ситуации сделать так, чтобы потеря была минимальной.
Всегда ли нужно оперировать парный глаз?
Михаил Коновалов: Не всегда. Два глаза одного человека, а будто разные люди. Если катаракта возрастная, то она протекает параллельно. Сначала оперируем худший глаз. Второй - ждем, пока зрение не снизится, и оперируем второй. При желании пациента можно сразу оба. Сейчас, как правило, сначала один, потом другой. Хирургия катаракты переходит частично в разряд рефракционной хирургии, то есть когда хотим исправить дефекты глаза, которые были до катаракты: астигматизм, дальнозоркость. Скажем, пациент носит для дали очки плюс два, для компьютера - плюс три. Значит, на разные дистанции ему нужны разные очки. Что можно сделать? Если позволяет состояние глаза, то можно поменять хрусталик, который изменил свою эластичность. . И мы можем имплантировать мультифокальный хрусталик - три фокуса. Таким образом, пациент может видеть вдаль, на средней дистанции и вблизи без очков.
А можно ли прооперировать одновременно оба глаза?
Михаил Коновалов: Практически всегда мы оперируем сначала один глаз. Через какое-то время - другой. Интервал может быть разным: на следующий день, через неделю, через месяц. Если состояние нормальное, то за неделю - оба глаза. Сегодня тенденция в хирургии катаракты: одномоментно на обоих глазах.
Как вы к этому относитесь?
Михаил Коновалов: Без энтузиазма. Почему? Потому что хирургия катаракты - это полосная хирургия. Всегда важно посмотреть состояние глаза на следующий день. И если оно нормальное, то можно определить время для хирургии второго глаза. Хотя сегодняшние технологии хирургии катаракты позволяют проводить операцию подряд в один день. Если это стандартный глаз без особенностей и операция выполняется с целью коррекции дефекта. Такая хирургия возможна.
Не уйти от вопроса о хрусталиках. У нас и свои, и импортные. Отечественные отвечают высокому уровню? ИИ не избавит нас от хирургических вмешательств в глаз? Может, призовем робота, и пусть он это делает? Упорно же говорят, что роботы очень точно попадают в нужное место в нужное время и делают чудеса...
Михаил Коновалов: По порядку. Хрусталики разные, в том числе и отечественного производства. Качество сопоставимо. Поэтому сегодня выбор есть. Другой вопрос, какую модель имплантировать пациенту. Хрусталики отличаются по своим физическим свойствам. В каждом конкретном случае решает врач с пациентом. Решение всегда в пользу пациента.
Уместен ли робот в офтальмологических операциях? Робот есть уже сейчас. Мы одни из первых, кто применяет фемтосекундный лазер в хирургии катаракты. Он может резать ткани глаза очень точно. Он достойный конкурент. Может делать разрез роговицы, разрез капсулы хрусталика ровно и кругло. Может нарезать на части ядро хрусталика. Но! Без опытного хирурга это ничто. Мы много лет используем этот лазер. Опытный хирург, в руках которого одноразовый инструмент, одноразовый нож, сделает это не хуже робота.
Сегодня или в будущем тоже?
Михаил Коновалов: Мы живем сегодня. А хирургия катаракты настолько многогранна... Любой робот - только помощник и инструмент в руках хирурга. Он никогда не сможет выдать конечный результат. Лазеры мы используем в разных направлениях. Без них в рефракционной хирургии сегодня не обойтись. Но это тоже инструмент хирурга. Чтобы лазер отработал точно и верно, хирург должен подготовить место. И руководить им.
Михаил Егорович, мы давно знакомы. Еще с той поры, когда вас, как любимого ученика, представил сам великий Святослав Николаевич Федоров. Потому спрошу. Однажды он сказал, что люди в будущем будут обходиться без очков. Будут?
Михаил Коновалов: Святослав Николаевич перевернул наше представление об офтальмологии. Много сделал, чтобы освободить людей от очков. Но как настоящий профессионал он понимал, что без очков обойтись невозможно. Что бы мы ни делали, как бы мы ни оперировали, какие бы хрусталики ни существовали, очковая коррекция останется с нами и в эпоху ИИ.
И сам Святослав Николаевич был очкариком...