Иван Сократович, арсенал онкологов пополняется новыми суперсредствами?
Иван Стилиди: В арсенале онкологов сегодня действительно множество высокотехнологичных методов: от новых форм лучевого воздействия до генетически адаптированной и клеточной терапии. Борьба с опухолями по-прежнему зиждется на трех китах: хирургии, лекарственном лечении, лучевой терапии. И в каждой части - колоссальный прогресс. Правда, чаще мы слышим новости о прорывах в биотехнологиях, обсуждаем таргетную и иммунотерапию. О том, как видоизменяется хирургия, говорим меньше. А потому, наверное, у многих возникает ощущение, что после широкого внедрения эндо-торакоскопических, а затем и робот-ассистированных операций как будто ничего существенного в этой области и не происходит. Однако это не так! Прогресс в онкохирургии сегодня значимо влияет на показатели выживаемости пациентов, страдающих опухолевыми заболеваниями.
Правда ли, что технологии позволяют удалить практически любую опухоль?
Иван Стилиди: Давайте определимся с терминами. В онкохирургии существует понятие резектабельности, это техническая возможность удалить опухоль. А есть понятие "онкологическая целесообразность". Это ответ на вопрос, нужно ли выполнять операцию конкретному пациенту, выиграет ли пациент от этого.
Действительно, инженерные технологии, технические возможности оперировать через малые разрезы прочно вошли в клиническую практику и заняли в ней свою нишу. Но очень важно правильно расставлять приоритеты. Сегодня практически нет нерезектабельных опухолей. Мы можем удалить почти любое новообразование. Но далеко не всегда это в интересах пациента!
Например, когда опухоль возникает в корне брыжейки кишечника. Если опухоль поражает эту зону, то, удаляя новообразование, мы пересекаем мириады мелких сосудов, которые невозможно протезировать, и тем самым лишаем кишечник кровоснабжения. Да, мы можем резецировать печень, удалить желудок, кишечник. Но всегда ли это во благо? Если у пациента есть отдаленные метастазы - в легких, головном мозге, то может оказаться, что операция не имеет смысла. Поэтому такой пациент будет считаться неоперабельным не по техническим причинам, а по онкологической целесообразности. Такая операция только усугубит тяжесть состояния.
Пациент становится неизлечимым?
Иван Стилиди: Невозможность провести операцию не означает, что пациента нельзя лечить! Онкологи могут применять химиотерапию, использовать таргетные препараты, лучевые методы, иммунотерапию. Если еще двадцать лет назад пациенты, страдающие раком легкого, к примеру, жили 6-7 месяцев после постановки диагноза, то сегодня многие из них живут пять лет и более. У нас есть пациент, который десять лет живет и неплохо себя чувствует с 4-й стадией рака легкого. Мы перевели жизнеугрожающее заболевание в хроническое.
Потрясающе! Восстановление кровоснабжения, протезирование сосудов… Это ведь тоже часть современной онкохирургии?
Иван Стилиди: Да. Во многих случаях мы, онкологи, выполняем такие операции самостоятельно, без привлечения сосудистых хирургов. Например, можем удалить опухоль вместе с пораженным участком аорты, ее бифуркацией, сосудами, кровоснабжающими нижние конечности, и затем восстановить кровоток с помощью сосудистого протеза. Я регулярно выполняю такие операции, и пациент после этого живет полноценной жизнью.
И мы вправе говорить о том, что онкохирургия сегодня дает шанс на жизнь гораздо большему числу пациентов, чем 10-20 лет назад?
Иван Стилиди: Мы выполняем операции, которые раньше, а в некоторых странах и сейчас, считались невыполнимыми. Я говорю о том, что хирургия - это не демонстрация возможностей врача или учреждения, а лечение конкретного человека. Если операция не продлевает жизнь и не улучшает ее качество, ее не нужно проводить, даже если технически это возможно.
В структуре центра, который вы возглавляете, - отделение сердечно-сосудистой хирургии. Есть ситуации, когда онкологи не могут обойтись без таких специалистов?
Иван Стилиди: Конечно. Например, при опухолевых тромбах, которые распространяются по венам и доходят до камер сердца. Иногда опухолевый тромб свободно располагается в полостях сердца, и его можно удалить без остановки сердца и без аппарата искусственного кровообращения. Но если тромб фиксирован к клапанам или стенкам сердца, без участия кардиохирургов операция невозможна. Риск крайне высок.
И значит, речь идет о работе одной командой?
Иван Стилиди: Именно так. Мы формируем мультидисциплинарные команды, где онкологи, сосудистые и кардиохирурги работают вместе. Это позволяет помогать пациентам, которые в недавнем прошлом считались абсолютно некурабельными, то есть неизлечимыми. Причем речь не только о злокачественных опухолях. Некоторые из таких образований - доброкачественные, не дают метастазов, но за счет местного распространения и роста в жизненно важные зоны - сердце, легочный ствол, легочные артерии - могут приводить к гибели пациента. Часто это касается, например, лейомиоматозов матки у женщин 30-40 лет. Сегодня мы можем им помочь излечиться и забыть о болезни.
Как участие кардиохирургов в составе мультидисциплинарных бригад онкологов меняет судьбу пожилых пациентов?
Иван Стилиди: Существенно! Если говорить о пациентах старше 55 лет, то это примерно 75-80% всех больных НИИ клинической онкологии нашего центра. У большинства из них есть сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Такие пациенты часто не могут начать ни хирургическое, ни лекарственное, ни лучевое лечение. Просто потому, что у их организма нет компенсаторных резервов. Они не перенесут высокотоксичную терапию.
И что можно сделать?
Иван Стилиди: Таких пациентов нужно сначала подготовить. Иногда это означает проведение стентирования, шунтирования, замену клапанов сердца. И только после этого можно начинать противоопухолевое лечение. Есть и другая ситуация. Мы начинаем лечение, оценивая пациента как способного его перенести. Но на фоне химиотерапии, лучевой терапии или хирургического вмешательства состояние резко ухудшается. Даже при тщательной предварительной оценке всегда остается риск. В таких случаях счет идет на часы. Если пациента нужно экстренно переводить в другой центр, теряется время - тот самый золотой час. Но когда все сосредоточено в одном центре, пациент вовремя получает нужную помощь.
Когда кардиохирургическая служба встроена в онкологический центр, мы можем оперативно вмешаться, стабилизировать пациента и затем вернуть его обратно в протокол противоопухолевого лечения. Раньше такие пациенты выпадали из лечения и уже не возвращались. Сегодня это единичные случаи.
Можно ли систематизировать такие ситуации?
Иван Стилиди: Мы условно выделяем четыре группы пациентов. Первая - это люди, которым необходимо одномоментно оперировать опухоль с участием кардиохирургов или сосудистых хирургов из-за ее прорастания в сердце или крупные сосуды. Вторая группа - пациенты, которым требуется кардиохирургическая коррекция до начала противоопухолевого лечения. Третья - пациенты, у которых осложнения развиваются в процессе лечения и требуют экстренного вмешательства. И наконец, четвертая - пациенты с конкурирующими заболеваниями, когда одномоментно выполняются операции и на сердце, и по поводу опухоли.
Если сложить все эти категории, получается значимый пул больных, которым раньше помочь было невозможно. Сегодня же благодаря кооперации команд они могут пройти полный курс лечения. С внедрением кардиохирургической службы выросла степень безопасности противоопухолевого лечения в нашем онкоцентре. А это значит, что еще больше пациентов получили шанс на жизнь.
Что такое конкурирующие заболевания?
Иван Стилиди: К нам часто попадают пациенты с осложненным течением онкологического заболевания. Например, у пациента кровоточащая опухоль толстой кишки или кишечная непроходимость сочетаются с тяжелой ишемической болезнью сердца или выраженными пороками клапанов. В таких ситуациях нельзя сначала выполнить онкологическую операцию из-за крайне высокого кардиориска. Но и оперировать сердце первым этапом тоже невозможно, поскольку онкологическое осложнение угрожает жизни непосредственно в данный момент. Единственным выходом становится одновременное вмешательство и на сердце, и на пораженном органе.
Такие операции возможны только в крупных центрах, где есть сформированные мультидисциплинарные команды, включающие онкологов, кардиохирургов, торакальных хирургов и анестезиологов.
У вас ведь и отделение трансплантации открылось?
Иван Стилиди: Трансплантация в онкологии долгое время практически не применялась. Причина проста: ни лекарственные, ни лучевые методы раньше не позволяли длительно контролировать онкологические заболевания. Риск рецидива был слишком высоким, и трансплантация считалась неоправданной. Сегодня ситуация изменилась. Появились современные лучевые технологии, новые лекарственные препараты. Я приводил пример пациента, который десять лет живет с 4-й стадией рака легкого. У нас есть пациенты и с другими видами рака, который уже распространился по организму. Но эти люди, тем не менее, давно перешагнули пятилетний рубеж выживаемости. Наши пациенты стали жить значимо дольше. Трансплантация вновь становится актуальной.
Представьте пациента, у которого онкозаболевание под контролем, но функция печени резко снижена из-за токсичности многократных курсов лекарственного лечения. То есть противоопухолевые лекарства помогают, но продолжать терапию невозможно: организм ее не выдержит. Такой пациент становится кандидатом на трансплантацию печени. Есть и другие ситуации. Например, при колоректальном раке с метастатическим поражением печени печеночная ткань практически замещена опухолевыми узлами. Функция печени утрачена. Лечение становится невозможным. В таких случаях трансплантация - единственный путь сохранить пациенту жизнь и возможность продолжения терапии.
Насколько такие технологии доступны? Или получить такую помощь можно только в Центре Блохина?
Иван Стилиди: Одномоментные операции при конкурирующих заболеваниях - прерогатива крупных центров. Но они абсолютно доступны всем гражданам России. Нужно просто взять направление в онкологический центр и приехать. Доступность в онкологии - это не про онкологическую клинику в каждом райцентре, а про грамотную маршрутизацию пациентов. Сложные высокотехнологичные операции должны выполняться там, где сконцентрированы высокие технологии и накоплен опыт применения инноваций. Но ваш вопрос можно трактовать иначе. Хирургические технологии - в руках хирурга! От того, как хирург владеет своим ремеслом, от его понимания самой идеологии онкохирургии зависит многое.
Каким должен быть хирург-онколог?
Иван Стилиди: Онкохирургия принципиально отличается от общей хирургии своей идеологией. Речь не только о "ремонте" пораженного органа, но и о широком понимании путей распространения опухоли и создании хирургического блока, ограничивающего это распространение. Онкохирург - это отдельная специальность, которая должна развиваться и существовать в условиях онкологического центра - там, где рядом работают химиотерапевты и лучевые терапевты.
Современное лечение онкологического пациента - это всегда совместное принятие решений. Вместе с коллегами мы определяем место хирургии в общей лечебной тактике: должна ли операция выполняться до лекарственного и лучевого лечения или после него. Еще 30 лет назад при определенной локализации опухоли существовали жестко заданные объемы операций. Сегодня, при наличии эффективных лекарственных и лучевых методов, мы можем проводить предоперационную терапию, добиваться выраженного ответа - вплоть до полного исчезновения опухоли - и после этого либо минимизировать объем вмешательства, либо выполнить существенно меньшую по травматичности операцию. Злокачественные опухоли должны удалять только онкологи.
Что такое "хороший хирург" в трактовке ученика и ярчайшего представителя знаменитой онкохирургической школы Михаила Давыдова?
Иван Стилиди: Школа нашего и моего учителя Михаила Ивановича Давыдова предполагает прежде всего безупречное владение техникой и глубокое знание анатомии. Хирургическая техника - это не просто набор движений. Разница в уровне хирургической техники у разных людей колоссальна. Уместно сравнение с музыкой: один - виртуоз, как Паганини. Другой играет правильно, но без глубины.
Онкохирургу нужны особые данные?
Иван Стилиди: Мы говорим о высоких требованиях к технике. Это отличает школу Давыдова от других. Но это не значит, что стать виртуозом может только тот, кому "дано". Этому можно и нужно учиться. Школа Давыдова - совершенствование техники, знание анатомии, понимание движения хирурга в операционной. Но это только первый уровень. Второй - понимание физиологических процессов: лимфооттока, путей распространения опухолей. Онкохирургия - это не только про "удалить опухоль". Это удалить ее моноблочно, вместе с потенциальными путями распространения, не нарушив целостности опухолевой капсулы. Нарушение капсулы - путь к быстрому рецидиву, возврату заболевания. И умение выполнить операцию технически безупречно - одна из ключевых черт школы Давыдова.
Получается, только в Центре Блохина можно получить операцию виртуозного уровня?
Иван Стилиди: Не только. Онкологи, онкохирурги, работающие в этой парадигме, в этой идеологии, есть в онкологической службе многих регионов. Кроме того, мы как Национальный центр не только лечим пациентов. Среди наших ключевых задач - разработка новых методов лечения и трансфер их в регионы, обучение врачей. Мои коллеги много ездят по стране с мастер-классами. Мы приглашаем коллег к нам, в онкоцентр. И это не просто обучение, с лекциями и проработкой техник, это погружение в глубокое понимание сути онкологической помощи, в которой пациент - на первом месте.
Как молодые врачи реагируют на такое погружение?
Иван Стилиди: С энтузиазмом!