Что такое "сверхожирение" и каковы его критерии
"Сверхожирение" - это состояние, при котором индекс массы тела (ИМТ) пациента превышает 50 кг/м2. Для наглядности: при росте 175 см речь идет о весе более 140 кг. Для сравнения, диагноз "ожирение" в общем случае ставится уже при ИМТ ≥ 30 кг/м2. Таким образом, сверхожирение - это высшая, 4-я степень ожирения, при которой вес человека превышает физиологическую норму в два и более раза", - пояснила профессор Бордан.
В международной классификации этот термин известен как super-obesity и был введен еще в 1987 году хирургом Мэйсоном. В зарубежной эндокринологической и хирургической практике существует и еще более тяжелая градация - "супер-сверхожирение" (super-super obesity) с ИМТ > 60 кг/м2.
Масштаб проблемы: 3 миллиона человек и тревожный тренд
Как отметила Мария Коновалова, в настоящее время в России высокая степень ожирения диагностирована более чем у 3 миллионов человек. При этом специалист обращает особое внимание на ежегодный прирост ожирения среди детей и подростков - именно эта возрастная группа в ближайшие годы может дать мощный скачок распространенности этого серьезнейшего заболевания среди взрослого населения. "Организм при ИМТ более 50 кг/м2 испытывает колоссальную нагрузку, и такое состояние всегда сопровождается множественностью патологий", - подчеркнула она.
Причины: в 90% случаев - нарушение пищевого поведения
"Причины набора такой избыточной массы могут быть разными, однако в абсолютном большинстве случаев (около 90%) речь идет о нарушении пищевого поведения, а не о гормональных сбоях. Это означает, что основная проблема лежит в психоэмоциональной сфере и привычках, которые формируют устойчивую зависимость от еды", - отмечает Наталья Бордан.
Почему лечить сверхожирение так сложно
Профессор Бордан назвала терапию таких пациентов "титаническим трудом" для терапевта и эндокринолога. Консервативное лечение (диета, физическая активность, медикаменты) требует длительного времени - потеря жировой массы должна происходить очень постепенно, иногда в течение нескольких лет. Однако эффективность такого подхода невысока: пациентам крайне трудно долго придерживаться низкокалорийного рациона, происходят срывы, и вес возвращается.
Мария Коновалова добавляет, что из-за серьезных психоэмоциональных особенностей людям со сверхожирением особенно сложно выдерживать стандартные рекомендации по питанию, физической активности и образу жизни. В большинстве случаев лечение требует серьезного лекарственного сопровождения и хирургической помощи.
Ситуация усугубляется множеством сопутствующих заболеваний, которые развиваются на фоне сверхожирения:
- Сердечно-сосудистые нарушения - сердцу сложно прокачивать кровь при огромной массе тела;
- Тяжелое апноэ сна - остановки дыхания во сне, зафиксированы даже случаи летального исхода;
- Снижение жизненной емкости легких;
- Сахарный диабет 2 типа - почти неизбежный спутник;
- Патология суставов - особенно коленных и тазобедренных, так как костно-мышечная система не рассчитана на такой груз;
- Поражение нервной системы, также отмеченное экспертами.
Когда предлагают хирургическое лечение
По действующим клиническим рекомендациям, если ИМТ пациента начинает превышать 40 кг/м2, врачи предлагают рассмотреть бариатрическую операцию (хирургическое уменьшение объема желудка). При этом:
- При ИМТ > 40 операция показана даже без тяжелых осложнений;
- При ИМТ > 35 - если уже есть сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертония 3-й степени, тяжелое апноэ);
- При ИМТ > 50 (сверхожирение) операция становится практически единственным эффективным методом.
Важно: такие операции проводятся по полису ОМС в федеральных и региональных центрах. Как отметила профессор Бордан, исследования и долгосрочное наблюдение за пациентами продемонстрировали более высокую эффективность хирургического лечения на 5-летнем периоде по сравнению с консервативным подходом.
Особенности помощи при сверхожирении: новые подходы
В проекте обновленных рекомендаций заложены особые правила ведения этой категории пациентов:
- Направление напрямую в федеральные центры - минуя первичное звено, так как стандартные протоколы неэффективны.
- Обязательная предоперационная подготовка - перед операцией пациент должен снизить вес не менее чем на 5% от исходного, чтобы уменьшить риски вмешательства и продемонстрировать готовность соблюдать требования по рациону питания.
- Мультидисциплинарный подход - в лечении участвуют эндокринолог, хирург, диетолог, психотерапевт и другие специалисты.
Четкие клинические протоколы позволят пациентам получить комплексную своевременную помощь с государственной поддержкой. "С учетом распространенности и степени тяжести пациентов со сверхожирением, такой документ обеспечит междисциплинарный индивидуальный подход, сократит количество осложнений и улучшит дальнейшую реабилитацию", - считает Мария Коновалова.
Что изменилось в медикаментозной поддержке
Сегодня у эндокринологов появились новые препараты - агонисты рецепторов ГПП-1 (семаглутид, лираглутид), а несколько дней назад стало известно, что в новые клинические рекомендации предлагается включить применение более современного препарата двойного действия - тирзепатида. Эти лекарства подавляют аппетит, воздействуют на нейрогормональные механизмы тяги к еде, а тирзепатид еще и стимулирует расщепление жировой ткани (сохраняя мышечную). Все это повышает шансы на успех консервативной терапии. Однако даже с применением этих инновационных препаратов лечение остается долгим и сложным.
Крайне важна постепенность снижения веса - потеря более 1,5-2 кг в неделю при сверхожирении может привести к образованию камней в желчном пузыре, что потребует еще одной операции.
Куда идти пациенту: практический алгоритм
Эксперты советуют:
- Начать с терапевта в поликлинике по месту жительства. Он проведет первичное обследование, поставит предварительный диагноз и при необходимости направит к эндокринологу;
- Пройти базовое гормональное обследование (ТТГ, кортизол, гликированный гемоглобин), чтобы исключить редкие эндокринные причины (синдром Кушинга, гипотиреоз). Если эти показатели в норме - значит, виновато именно пищевое поведение (те самые 90%);
- Получить направление в региональный эндокринологический центр или центр бариатрической хирургии - именно там есть компетенции для ведения пациентов с ИМТ > 40;
- Очень важно подключить психотерапевта или группу поддержки. Бариатрическая операция убирает физический голод, но не решает проблему психологической зависимости от еды. Без работы с "головой" высок риск срывов, что сведет на нет результат даже после уменьшения желудка;
Пациент обязательно должен работать сам и не надеяться на "волшебные" таблетки и манипуляции. Даже снижение веса на 10% от исходного (например, со 150 до 135 кг) уже значительно разгружает суставы, улучшает сатурацию кислорода во сне и снижает нагрузку на сердце. Это заметно повышает качество жизни еще до операции и служит хорошим стимулом для продолжения терапии.
Как решается проблема ожирения в мире?
В мире термин "сверхожирение" (super-obesity) используется давно, и критерий ИМТ > 50 является общепризнанным. За рубежом также выделяют super-super obesity (ИМТ > 60). Российские эксперты, включая профессора Бордан и Марию Коновалову (Колесникову), предлагают официально закрепить этот термин в национальных рекомендациях, чтобы унифицировать подходы к диагностике, маршрутизации и лечению самых тяжелых пациентов, которые требуют особого внимания и ресурсов.
"Сверхожирение" - это не просто "сильный лишний вес", а тяжелое, инвалидизирующее заболевание с высокими рисками для жизни, которое уже затрагивает миллионы россиян. Однако современная медицина располагает инструментами - от новых препаратов до хирургии и психотерапии. Новый клинический протокол, объединяющий усилия разных специалистов, позволит оказывать помощь системно и своевременно. Главное - не откладывать визит к врачу и быть готовым к долгой, но реальной работе над собой.