В соответствии со статьями 18 и 25 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ("Российская газета" от 3 декабря 2010 г. N 274) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании.
2. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2011 года.
1. Акт о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании (далее - Акт) составляется уполномоченными должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Федеральный фонд, территориальные фонды), в соответствии с перечнем, утвержденным Федеральным фондом.
2. При заполнении Акта в соответствующих строках указываются:
а) дата на момент составления Акта;
б) наименование населенного пункта, в котором находится Федеральный фонд, территориальный фонд или место нахождения страхователя для неработающих граждан (далее - страхователь);
в) наименование Федерального фонда или территориального фонда;
г) должность, фамилия, имя, отчество должностного лица Федерального фонда или территориального фонда, уполномоченного составлять Акт;
д) наименования документов, рассмотренных уполномоченным должностным лицом Федерального фонда или территориального фонда;
е) данные о страхователе, в отношении которого составляется Акт: полное наименование страхователя, почтовый адрес местонахождения, сведения о руководителе (должность, фамилия, имя, отчество), регистрационный номер страхователя в территориальном фонде;
ж) нарушенные нормы законодательства об обязательном медицинском страховании;
з) в случае извещения страхователя о составлении Акта письмом указывается дата отправления и номер письма;
и) в строке "Приложение" указываются прилагаемые к Акту копии документов, подтверждающих факт нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании, а также объяснения и замечания страхователя.
3. Акт составляется в двух экземплярах и подписывается уполномоченным должностным лицом Федерального фонда или территориального фонда, его составившим, уполномоченным должностным лицом страхователя.
4. В случае передачи второго экземпляра Акта уполномоченному должностному лицу страхователя под расписку на первом экземпляре Акта ставится дата его получения и подпись уполномоченного должностного лица страхователя.