Почему в разных аптеках, находящихся в одном городе, одно и то же лекарство может продаваться по цене, различающейся чуть ли не в полтора раза? Почему аптеки охотнее продают дорогие лекарства, а привычные, нужные многим копеечные препараты исчезают с прилавков? Вправе ли государство вмешиваться в процесс ценообразования на лекарственном рынке? На эти вопросы "Российской газете" ответил руководитель Росздравнадзора Николай Юргель.
Николай Юргель: Начну с последнего и главного вопроса: вправе ли государство вмешиваться? Не только вправе, но и обязано. И вот почему. Цены на лекарства в условиях рыночной экономики, с одной стороны, должны обеспечить такие условия работы для фармацевтической отрасли (причем и для производителей, и для продавцов), чтобы это было им экономически выгодно. Но, с другой стороны, есть интересы пациентов, которые хотят лечиться качественными и доступными по цене препаратами. Как видим, интересы тех и других прямо противоположны. Общемировая тенденция роста цен не только на инновационные, но и на генерические препараты вынуждает государство заниматься их регулированием.
К тому же лекарства - это специфический товар. Пациент, он же потребитель, далеко не всегда может выбрать оптимальное лекарственное средство. Это прерогатива лечащего врача. Он, кстати, не меньше пациента заинтересован в том, чтобы в продаже был широкий спектр разнообразных лекарств, чтобы у него была возможность индивидуального подхода к каждому больному при выборе терапии. К тому же лекарства - это, пожалуй, самый социально значимый продукт, поскольку здоровье, а часто и жизнь людей напрямую зависят от того, могут ли они купить необходимый препарат, доступен ли он им - и по наличию в аптеках, и по стоимости.
Но если, например, мы сами можем отличить качественный хлеб от некачественного и будем выбирать соответствующего производителя и продавца, то с лекарствами это невозможно.
Именно поэтому государство и должно выступать на лекарственном рынке своеобразным "арбитром", чтобы ввести такие правила игры, которые учитывали бы интересы всех сторон - и производителей, и продавцов, и врачей, и пациентов.
Российская газета: Когда в 2005 году стартовала программа дополнительного лекарственного обеспечения льготников, государство уже занималось регулированием цены: фиксировалась отпускная цена, устанавливались региональные торговые надбавки. Вы считаете, такой подход себя оправдал? А как же тогда постоянные жалобы из регионов на то, что по программе ДЛО лекарств в аптеках не хватает, а рядом, на коммерческих прилавках, они есть?
Юргель: Далеко не всегда лекарств нет в аптеке по причине нехватки средств в программе. Одна из основных причин - неумелое администрирование. Ведь чтобы получить нужное лекарство в необходимом объеме и выдать его льготнику, нужно сначала оценить потребности или, проще говоря, грамотно составить заявку. Далеко не во всех регионах руководители местного здравоохранения смогли организовать это так, как нужно. В ряде случаев ошибки составляют 20-30 процентов.
Что касается регистрации цен, то в программе ДЛО это делалось по заявительному принципу по согласованию с Федеральной службой по тарифам. Росздравнадзор регистрировал отпускные цены, но в процесс их формирования вмешиваться не мог. Осуществлялся мониторинг цен на лекарства в рамках программы ДЛО и сравнение их с ценами на коммерческом рынке. В случае если участники программы допускали нарушения, принимались соответствующие меры, но изначально повлиять на цену Росздравнадзор фактически не мог. Подобный механизм нас не устраивал, хотя в какой-то мере к началу 2007 года мы подошли к оптимальным ценам.
РГ: С прошлого года схема финансирования в программе изменена. Теперь лекарства закупаются в соответствии с требованиями 94-го федерального закона о госзакупках на аукционах. Схема себя оправдала?
Юргель: Действительно, в настоящее время закупки лекарственных средств для государственных нужд (это не только программа для льготников, но и приобретение лекарств для стационарного лечения) проходят в соответствии с требованиями закона N 94-ФЗ от 21 июля 2005 года. Причем в каждом регионе аукционы организуются самостоятельно. Цели закона понятны и прозрачны - создать конкуренцию среди производителей и дистрибьютеров, понизить в результате аукциона цены и в конечном итоге сэкономить бюджетные средства.
Однако на практике получается иначе. Рынок лекарственных средств отличается от рынка других видов товаров. Одним из важнейших критериев лекарственного обеспечения должна быть возможность организации своевременного и качественного лечебного процесса. Цена препаратов, конечно, тоже важна. Но ориентироваться только на нее - это заведомо закупать менее эффективные лекарства, что может привести к смене препарата, который больному помогал, на другой, более дешевый, а это уже "стрессовая" ситуация.
Мы проверяли результаты аукционов в регионах, и вот что выяснилось. Победителями в них и, соответственно, контрагентами при заключении госконтрактов зачастую оказались небольшие фарм предприятия. Они предложили наименьшую цену во время аукциона. Но когда дошло до дела, оказалось, что они даже не имели гарантий поставок от непосредственных производителей. Наиболее яркий пример - сбои в национальном календаре прививок из-за того, что в регионы не была поставлена вовремя вакцина.
Что касается программы ДЛО, и здесь экономия бюджетных средств оказалась незначительной - в пределах 1-3 процентов. Ожидаемого эффекта от резкого снижения цен не произошло. Это, кстати, означает, что при всем своем несовершенстве механизм регулирования все же приводил к оптимизации цен.
РГ: Как вы считаете, в чем просчеты?
Юргель: В настоящее время государственное регулирование цен осуществляется помимо госзакупок, о которых мы говорили, и в отношении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС). При этом действующая нормативно-правовая база имеет несколько серьезных недостатков. Так, отсутствуют правила расчета затрат на производство препаратов и норм прибыли. Регистрация носит заявительный характер, цену фактически диктует производитель, хотя формально она, конечно, им обосновывается.
Но это не все. У нас не предусмотрена ответственность за уклонение от регистрации цен или предоставление недостоверных данных при их обосновании. И, наконец, действующий ныне заявительный принцип регистрации цен фактически означает ее необязательность для производителей. Более того, сегодня в сопроводительных документах (они обязательны для каждой партии медикаментов) не указывается отпускная цена производителя. Это означает, что пока лекарство пройдет по цепочке оптовых продавцов, оно серьезно возрастает в цене. При этом каждый посредник старается извлекать максимальную, зачастую ничем не обоснованную прибыль.
Вы сами видите, что аптеки, аптечные пункты и киоски открываются сегодня буквально на каждом углу - уже это говорит о многом. Самое плохое, что в результате из-за дорогивизны страдают пациенты. Но при этом высокие розничные цены никак не стимулируют рост производства (ни по количеству, ни по качеству), потому что до производителей эти сверхдоходы просто не доходят, оседая в карманах торговцев.
РГ: Что предлагает Росздравнадзор?
Юргель: Во-первых, нужно поэтапно переходить к государственному регулированию цен на все разрешенные к обращению в России лекарственные средства. Для больных нет никакой разницы - включено так необходимое ему лекарство в список жизненно необходимых или нет. Если ему нужен какой-то препарат, он должен быть доступен. Но первый этап - это жизненно необходимые лекарственные средства и препараты, включенные в различные государственные программы.
Второе. Государственную регистрацию предельных отпускных цен нужно производить исходя из себестоимости производства лекарств. Если на регистрацию представляется более высокая цена - это должно быть обосновано (например, если производитель модернизирует производство, переходит на GMP).
Нужно ужесточить ответственность за неисполнение требований о регистрации. Допустим, ввести запрет на продажу препаратов, цены на которые в течение какого-то определенного времени (допустим, полгода или 9 месяцев после первой поставки в страну) не были зарегистрированы.
Контроль за формированием оптовых и тем более розничных цен должен быть тоже гораздо жестче. Например, можно было бы ввести порядок изъятия в пользу государства необоснованно полученных доходов при завышении предельного уровня цен на лекарства и торговых надбавок.
Это первоочередные меры. Дальше можно переходить к регистрации предельных розничных цен. Правда, для этого каждый регион должен утвердить свои оптовые и розничные торговые надбавки. Наконец, последним этапом может стать введение референтных цен, правила формирования которых и конкретные значения будут утверждаться государством. Именно по такому принципу осуществляется контроль за ценами на лекарства в развитых странах. Как показывает международный опыт, система референтных цен дает возможность ввести обеспечение лекарствами в систему медицинского страхования.
О лекарственном страховании в последнее время говорят очень много. Но если мы не подготовим для этого необходимый ценовый "фундамент", просчитать программу будет очень сложно. В этом году целесообразно разработать концептуальную модель такой системы, для того чтобы в следующем отработать механизмы ее реализации в ряде пилотных территорий.
