О проблемах, встающих перед системой обязательного медицинского страхования (ОМС) на современном этапе, и о том, какие пути для их решения предлагаются, на днях состоялся разговор с генеральным директором ОАО "РОСНО-МС", членом Президиума Межрегионального союза медицинских страховщиков, членом Общественного совета Минздрава РФ Ниной Галаничевой.
Нина Павловна, с 2015 года ОМС полностью переводится на одноканальное финансирование. С одной стороны, это должно обеспечить эффективность и прозрачность использования финансовых ресурсов в сфере здравоохранения. Но, с другой стороны, не приведет ли это к сокращению финансирования и невозможности обеспечения государственных гарантий в части бесплатной медпомощи гражданам?
Нина Галаничева: Переход был запланирован в ходе реформ изначально, причем, он должен был состояться в более сжатые сроки. Так что ничего неожиданного здесь нет. Расходы на здравоохранение имеют тенденцию к росту во всем мире. Это связано с демографическими процессами, освоением новых дорогостоящих методов диагностики и лечения, внедрением нового дорогостоящего оборудования и другими факторами.
Как известно, сейчас ведется работа по привлечению дополнительных источников финансирования здравоохранения, однако без рационального использования имеющихся финансовых средств никакая аккумуляция дополнительных ресурсов принципиально не изменит ситуацию. А это значит, что роль страховых компаний, которые принимают активное участие в контроле за расходованием средств системы ОМС и выполнением лечебными учреждениями своих обязательств перед пациентами, приобретает особую значимость.
Размеры штрафных санкций страховых медицинских организаций заставляют медицинское сообщество говорить о "финансовом иге" страховщиков и ставить вопрос как об обоснованности этих санкций, так и о необходимости оценить правомерность действий страховых медицинских организаций. Как бы вы прокомментировали сложившуюся ситуацию?
Нина Галаничева: Давайте попробуем разобраться с этим вопросом, обратившись к цифрам и фактам. В 2013 году, например, в результате санкций, примененных в соответствии с законодательством страховщиками, медучреждения не получили на свои счета 19 млрд рублей. Обращаю внимание - незаработанных! И это не значит, что их потеряло наше здравоохранение. Деньги за некачественные или оказанные не в полном объеме услуги, а также за услуги, не подтвержденные документально (то есть, речь о приписках) страховщики возвращают обратно государству.
Да, совокупная сумма санкций за год (при желании) может восприниматься как очень высокая. Но на деле это 3-4% от объема финансирования в системе ОМС. Много или мало? Если не допускать нарушений - будет "0".
Однако, медики заявляют, что претензии страховых компаний часто основываются на чисто формальных признаках и усложняют их и без того нелегкий труд. Но ведь перечень оснований для штрафных санкций придумывали не страховые медицинские организации?
Нина Галаничева: Перечень дефектов при оказании медицинской помощи, за которые предусмотрено наказание в виде неоплаты или неполной оплаты, содержится в приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 01.12. 2010 г. N 230, и он продиктован жизнью.
Перечень согласовывается региональными органами управления здравоохранением, территориальными фондами ОМС, представителями профсоюзов медицинских работников, профессиональными некоммерческими медицинскими организациями, страховыми медицинскими компаниями.
Страховщики выполняют свои обязанности, руководствуясь этим документом, и не имеют права удержать ни одной копейки необоснованно или несправедливо. Более того, все акты проверок и объемы "снятий" в обязательном порядке акцептуются медицинскими организациями.
К тому же, в случае несогласия с претензиями медицинские организации могут обжаловать заключение страховой компании в территориальном фонде ОМС.
Медики жалуются, что размеры санкций по некоторым видам нарушений в ряде регионов доходят до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в расчете на одно застрахованное лицо в год. О чем идет речь?
Нина Галаничева: Действительно, такая санкция есть. Она применяется при необоснованном отказе врача в оказании медпомощи застрахованному лицу, что повлекло за собой причинение вреда здоровью, создало риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания.
Такое же наказание предусмотрено и за несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, если это привело к летальному исходу. Попросту говоря - эта санкция применяется, если действия (или бездействия) врача привели к утрате человеком здоровья или его смерти! И если "оцифровать" эту санкцию, то максимальная сумма штрафа - 100 тыс. рублей в Магаданской области, а на всех остальных территориях гораздо ниже. Неужели кто-то считает 100 тыс. рублей адекватной ценой за утраченное здоровье или жизнь человека? Во многих странах мира распространены куда более жесткие меры наказания.
Есть и другие моменты, о которых кричащие сегодня о "финансовом иге" обычно умалчивают. В ряде регионов, например, расходы на санкции заложены в состав тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС. То есть, даже расходы на уплату штрафов за нарушения при оказании медицинской помощи застрахованным перенесены на систему ОМС! Разве это правильно? Где тут персональная ответственность врача? А руководителя медицинской организации?
Я не хочу сказать, что существующая система санкций не нуждается в доработке, и со стороны страховых компаний она подвергается критике не меньше, чем со стороны медицинских организаций. Но отвечать за качество своей работы должен каждый. И не придумано пока еще более эффективного способа повысить персональную ответственность работника, как наказание рублем, если только не вести речь об ответственности в рамках Уголовного кодекса.
Реформирование здравоохранения - процесс перманентный. Нет ни одной системы ни в одной стране мира, которой граждане были бы безоговорочно довольны. Поэтому здесь очень важна готовность всех заинтересованных сторон к диалогу, и совершенно недопустимы попытки подтасовок и извращения цифр и фактов с целью очернить тех, кто участвует в этой важной работе.
Как справедливо отметил президент в своем Послании, нельзя имитировать внимание к людям, нельзя имитировать медицинскую помощь. Надо научиться уважать себя и помнить, что из репутации конкретных врачей, больниц, школ, университетов, социальных учреждений складывается общая репутация страны.
Но, наверное, не все медики настроены негативно по отношению к страховщикам?
Нина Галаничева: Нет, конечно, таких меньшинство. Как правило, руководители медицинских организаций положительно реагируют на претензии страховых компаний. Многие понимают, что в итоге мы делаем общее дело: хотим улучшить качество медицинской помощи, которую государство гарантировало своим гражданам и повысить эффективность расходов государства.
И еще один вопрос на эту тему. Много претензий со стороны медицинского сообщества направлено в адрес специалистов, которые проводят экспертизу качества медицинских услуг. Насколько они справедливы?
Нина Галаничева: Судите сами. В соответствии с нормативными требованиями экспертизу качества медицинской помощи может осуществлять только врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста, а также стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет. А еще он должен пройти подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и обязательно быть включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Реестры формируются и ведутся территориальными фондами регионов в соответствии с установленными требованиями.
Сегодня в общефедеральном Едином реестре экспертов качества более десяти тысяч специалистов высочайшей квалификации, которые помогают отстаивать интересы застрахованных и возвращать в бюджет деньги за неоказанные или некачественные медицинские услуги.
Создается впечатление, что критики деятельности страховых компаний призывают нас вернуться к бюджетно-распределительному принципу и к прямому финансированию медицинских организаций... Что они готовы на все ради этого.
Нина Галаничева: Это утопические надежды. И потом, мы, что, забыли советскую медицину? Да, тогда все получали поровну. Но чего?! Помните расхожий анекдот? Приехала делегация из Германии. Мы им демонстрируем основное преимущество социализма - бесплатную медицину, показываем наши клиники. А нам говорят: "О, такое у нас тоже бесплатно..." И как же нам всем хотелось хорошей и качественной медицины - как у них!
Сейчас у нас часто говорят о конституционно закрепленном праве на бесплатную медицину: мол, это - святое, это должно быть бесплатно!
Поверьте, этого на самом деле хотели бы все - и те, кто находится у власти, и простые граждане. Ведь каждый из нас нуждается в такой помощи и, конечно, не отказался бы от того, чтобы всё и всем было бесплатно!
Только надо понять и признать, что ничего бесплатного на этом свете не бывает. Любая медицинская процедура стоит денег! Врачи бесплатно работать не будут, фармацевты бесплатно отпускать лекарства не станут, производители медицинского оборудования бесплатно больницы оборудовать не возьмутся. Вы скажете: а как же налоги, которые мы платим? Не формируем мы сегодня своими налогами такого бюджета, который позволил бы обеспечить всеобщее доступное и высококачественное бесплатное здравоохранение! Надо жить по средствам, оптимально используя имеющиеся деньги и привлекая в отрасль дополнительные ресурсы.
Необходимо всем проявить гражданскую сознательность и ответственность, а не культивировать потребительское отношение общества к государству. Государство - это мы с вами! Уверена, что реформа будет продолжаться, дороги назад у нас нет. И многое из того, что предлагает и делает на этом пути страховое сообщество, находит позитивный отклик у тех, кто по-настоящему озабочен будущим.
Какие вопросы в рамках реформы считаются первоочередными?
Нина Галаничева: Сегодня наиболее остро стоят вопросы о повышении качества управления в здравоохранении и необходимости внедрения систем оказания медицинской помощи, нацеленных на рациональное использование и оптимизацию финансовых и других ресурсов. Не менее важными являются и такие вопросы, как повышение квалификации медицинских работников, эффективной мотивации оплаты их труда. Необходима большая серьезная работа по реструктуризации лечебной сети с переносом основных акцентов на амбулаторно-поликлиническое звено и профилактику здоровья.
Для решения задач реформирования крайне важным видится повышение роли страховых медицинских организаций, инвестиционной привлекательности здравоохранения, развитие конкуренции, привлечение в отрасль дополнительных ресурсов за счёт вовлечения частного капитала.
В настоящее время широко обсуждается развитие дополнительного медицинского страхования, как элемента повышения ответственности граждан за сохранение своего здоровья. Очень много задач и все они одинаково важны.
Нина Павловна, мы вступили в непростой 2015 год. Чего бы вы хотели пожелать россиянам?
Нина Галаничева: Здоровья, удачи, мира и благополучия! И очень хочется надеяться, что все прогрессивные и желающие могущества нашей стране граждане объединят свои усилия и направят их на развитие и созидание .