Сергей Анатольевич, всеобщая диспансеризация как путь к улучшению здоровья населения была находкой советской медицины?
Сергей Бойцов: И не только советской. Во многих странах, хотя и нет слова "диспансеризация", проводится скрининг наиболее распространенных неинфекционных заболеваний, существуют нормативные документы на уровне правительств и рекомендации ВОЗ. У нас в 1986 году всеобщая диспансеризация была громко объявлена, но фактически, не успев родиться, замерла, когда началась перестройка. Правда, приказ о ней до сих пор не отменен, хотя и безнадежно устарел.
Теперь опять вернемся к всеобщей, ежегодной и обязательной диспансеризации?
Сергей Бойцов: Теперь она не ежегодная, не всеобщая и не обязательная. Ее добровольно будут проходить взрослые один раз в три года. Так что, если в этом году ваш возраст делится на три, значит, вы можете пройти диспансеризацию. Ежегодной и всеобщей она остается лишь для детей и подростков. Цели прежние - выявление заболеваний на ранних стадиях или факторов риска, которые являются основными причинами смерти и инвалидности. Важные особенности современной диспансеризации - консультирование по факторам риска, а также состыковка с диспансерным наблюдением за теми пациентами, у которых выявлены заболевания или факторы риска.
Цели диспансеризации понятны и не вызывают возражений. Но многие критикуют то, как она организована на практике. Люди жалуются на затраты времени, на очереди в поликлинике, на хаос и нервотрепку, врачи сетуют на перегрузки…
Сергей Бойцов: Наверняка такие случаи есть, и их немало. Правда, в разных регионах ситуация различная. Не могу сказать, что этот процесс абсолютно безболезненно вписался в текущую работу поликлиники. Готовя приказ, мы это осознавали. Но реструктуризация работы и участкового терапевта, и поликлиники в целом - это одна из целей диспансеризации. Потому что профилактика и диспансерное наблюдение должны занимать не меньше 30-40 процентов рабочего времени участкового терапевта. А пока мы только говорим слово "профилактика", но на деле занимаемся лишь диагностикой и лечением. И врачи будут жаловаться до тех пор, пока не переосмыслят и не перестроят свою работу.
Что именно им нужно перестроить?
Сергей Бойцов: Что такое профилактика? Это предупреждение развития болезни либо ее обострения и предотвратимой смерти. Сейчас наши врачи ловят только обострение. Например, скорую помощь чаще всего вызывают по поводу гипертонического криза. Но в европейских странах кризов вообще почти нет благодаря профилактике. Профилактика - это управление хроническим заболеванием, в том числе и снижением предотвратимой смертности на каждом терапевтическом участке. Ведь на нем при численности примерно в две тысячи человек в год умирает в среднем 10 человек. Но по большей части эти смерти можно предотвратить, если грамотно поставлена профилактика.
Однако у поликлиник и терапевтов значительно вырос и общий объем работы, они не справляются - по этому поводу даже выступила Национальная медицинская палата.
Сергей Бойцов: Есть такой закон Мерфи: если вы часа три не можете включить новый прибор, попробуйте прочитать инструкцию. В приказе четко написано, что организация процесса диспансеризации лежит на кабинете или отделении медицинской профилактики. В кабинете работают максимум два-три сотрудника - это могут быть медсестры, фельдшеры. Их задача - принять пациента, провести анкетирование, антропометрические исследования, заполнить на него всю документацию. Это занимает минут 15-20. А дальше человек должен пройти различные исследования.
А когда же он попадает на прием к врачу?
Сергей Бойцов: Когда вся информация собирается в кабинете медицинской профилактики, суммируется и попадает к участковому терапевту. Его задача - в рамках обычного времени приема, не более, эту информацию оценить, определить группу здоровья пациента и тактику ведения, провести краткое профилактическое консультирование в течение 3 минут по факторам риска. Если есть необходимость, пациента направляют на второй этап - дообследование, либо на углубленное консультирование в отделение медицинской профилактики или центр здоровья. При такой организации, если иметь в виду годовую нагрузку, у участкового терапевта добавится не более 2-3 посещений в смену. Конечно, это дополнительная нагрузка, но ведь оплачиваемая.
Сколько врач получает за одного пациента?
Сергей Бойцов: В разных регионах и поликлиниках суммы могут быть разными, но она может достигать 200-250 рублей за пациента.
То есть если он 10 человек принял, то 2000 рублей получит?
Сергей Бойцов: Да. И если бы все было так плохо, как порой говорят, то 20 миллионов человек в прошлом году диспансеризацию не прошли бы.
А вы этим цифрам верите?
Сергей Бойцов: Не исключаю, что где-то могут быть некие натяжки, но когда речь идет о миллионах, думаю, в целом цифры верные. Факт прохождения диспансеризации хорошо документируется, его всегда можно проверить. Данные учреждений проверяет Росздравнадзор и страховые компании, потому что каждый случай оплачивается.
У нас в стране разработаны прекрасные компьютерные программы скрининга и отбора групп риска по разным заболеваниям. Почему они не используются при диспансеризации? Ведь это намного упростило бы работу поликлиник и врачей.
Сергей Бойцов: Мы понимаем необходимость информатизации этого процесса. Эта работа идет, и я очень надеюсь, что месяца через 2-3 мы получим такую типовую программу. Она будет в свободном доступе, например, на сайте нашего центра. Но надо быть готовым к тому, что на первых порах это даже увеличит трудозатраты, как любой новый продукт. Или потребует создания компьютерной сети в поликлинике, потому что они не везде есть.
Критики программы диспансеризации прежде говорили, что затраты не оправдывают результатов - выявляется слишком мало заболеваний. Как с результатами в прошедшем году?
Сергей Бойцов: Мы и не ожидали, что диспансеризация даст экономический эффект за один год. В лучшем случае будет среднесрочный эффект года через четыре. Это доказано опытом тех стран, которые проводят подобные скрининги. Судите сами: на тысячу человек, прошедших диспансеризацию, выявлено примерно 80 новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний. Болезней органов дыхания - 9,6, сахарного диабета - 3-4 новых случая на тысячу. Выявлено 27346 онкологических заболеваний - 1,4 случая на тысячу человек.
Это те люди, которые и сами не подозревали, что у них онкология, и врачи, которые их лечили от чего-то другого, тоже не догадывались?
Сергей Бойцов: Да, они просто пришли на диспансеризацию. Можно ли тут говорить только об экономической стороне дела, если эти жизни будут спасены благодаря своевременному выявлению болезни?
Сколько денег было потрачено на диспансеризацию одного человека?
Сергей Бойцов: Один случай стоит в среднем 1600 рублей. Это первый этап. Если потребуются дополнительные исследования - гастроскопия, колоноскопия, дуплексное сканирование сонных артерий, УЗ-исследование - это, конечно, дороже, но и необходимо далеко не всем.
Некоторые эксперты считают, что в программе диспансеризации есть малоинформативные исследования, например, электрокардиография, и даже вредные. Что скажете?
Сергей Бойцов: Действительно, ЭКГ, как правило, не включается в программы скрининга в других странах. Но с помощью именно этого метода патология была выявлена у 7,3% прошедших диспансеризацию. А, например, повышенное артериальное давление впервые выявили у 11,9%. Как о потенциально вредных, говорят о флюорографии и об анализе крови на рак простаты (ПСА) у мужчин. Но флюорография один раз в три года дает незначительную лучевую нагрузку, однако позволяет выявить многие заболевания органов дыхания. А вот исследование ПСА действительно целесообразно ограничить возрастом от 54 до 69 лет - сейчас его проводят у всех мужчин старше 50 лет.
Что, на ваш взгляд, наиболее сложное в организации диспансеризации - совершенствование работы поликлиник или изменение ментальности нас, пациентов?
Сергей Бойцов: Труднее настроить работу поликлиник. А пациенты очень хорошо откликнулись. Доля письменных отказов от диспансеризации - всего 1,8%, доля отказов от отдельных исследований - 4,6%. Анкетирование, которое проводится общественными организациями и медицинскими учреждениями, показало: больше 80% граждан удовлетворены результатами. А это 350 тысяч анкет - результаты более чем убедительные.
А как повели себя работодатели, не препятствовали ли работникам уходить в рабочее время на диспансеризацию?
Сергей Бойцов: Конечно, хотелось бы, чтобы работодатели заняли более активную позицию. Правда, диспансеризация работающего населения, которая проходила с 2006-го по 2012-й год, уже выработала у нашего крупного и среднего бизнеса нормальный стереотип: они начали понимать, что их затраты будут меньше, если работники будут здоровы. И если они уделяют этому внимание, то получают и экономическую выгоду, и отношения в социальном плане выстраиваются. Кстати, судя по анкетированию, препятствовали прохождению диспансеризации в рабочее время лишь 10% работодателей. Что же касается поликлиник, то очень многое зависит от руководства на уровне субъекта Российской Федерации и главврачей. Нередко, к сожалению, приходится убеждать, повторять аргументы. Но если главный врач - креативный человек, думающий, а не работает по принципу "пришла бумага - ее надо скорее спихнуть", то у него все крутится и вертится: и врачи нормально работают, и деньги получают за это, и пациенты приходят.
Итак, если по пятибалльной системе, какую бы оценку вы поставили диспансеризации 2013-го года?
Сергей Бойцов: Пока только три с плюсом. Но диспансеризация - это коренная и долговременная перестройка всей практики работы участкового терапевта и всего первичного звена. И тут отступать нельзя. Результат мы почувствуем уже через несколько лет.