Показательно, что практически все медицинские проекты государственно-частного партнерства структурируются сегодня в форме концессионных соглашений. Это означает, что государство интересует не столько строительство и техническое обслуживание проектов здравоохранения, сколько комплексная медицинская услуга и целевая эксплуатация создаваемых объектов. Привлечение частных денег и компетенций в эту наиболее социально напряженную область - проявление политической воли, направленной на частичное перекладывание ответственности за здоровье граждан на бизнес, то есть в конечном счете на самих граждан.
Подобное отступление от патерналистского подхода в госуправлении мы отмечаем в последнее время во многих сферах. Эти процессы характеризуют глобальные тенденции и естественны не только для России. Долгосрочные инвестиции в системе ОМС следует признать достаточно рискованными. Прежде всего это связано с регуляторными особенностями сферы ОМС. Тариф на медицинскую услугу, равно как и задание на оказание медицинской помощи для медицинской организации утверждаются ежегодно, что исключает любую возможность долгосрочного планирования. Кроме этого, действующее законодательство не предусматривает возможности компенсации капитальных затрат за счет тарифа - его структура сегодня включает только операционные расходы.
В целом такой подход делает частных операторов менее конкурентоспособными по сравнению с государственными учреждениями. Единственным выходом, на мой взгляд, является использование концессионных механизмов, при этом очень важно позволить бизнесу дополнительно к обязательному пакету услуг заниматься коммерческими медицинскими услугами. Это улучшит экономику проектов и обеспечит окупаемость инвестиций.
Но нельзя забывать о трудностях подготовки проектов. Главная сложность структурирования проектов ГЧП в здравоохранении заключается также в большом наборе тарифов на медицинские услуги. Чем больше услуг оказывает оператор, тем сложнее прогнозировать проектные финансовые потоки и тем более рискованным является проект для потенциального инвестора. Соответственно, чем проще проект, чем понятнее ключевые рыночные риски, тем больше у него шансов быть реализованным.
Мы наблюдаем сегодня готовность бизнеса развиваться в нишевых, узкоспециализированных сферах с ограниченным набором услуг и прогнозируемым спросом, таких как, например, перинатальная медицина, реабилитация, гемодиализ, онкология. Мало кто готов сегодня рисковать и вкладываться в создание крупной стационарной больницы, хотя надо признать, что во многом это может быть связано с отсутствием компетентных операторов и вполне понятными опасениями по поводу ответственности за жизнь и здоровье пациентов.
Сегодня основные угрозы для государственно-частного партнерства исходят из финансовой сферы. Они общие для всех проектов ГЧП независимо от сферы. Я бы однозначно отметил два негативных тренда - удорожание денег и сокращение их общего количества. Первый связан с ключевой ставкой ЦБ РФ, которая поставила под вопрос принципиальную возможность реализации большинства планируемых проектов. При сегодняшней цене кредитных ресурсов окупаемость и без того не самых доходных инфраструктурных проектов становится недостижимой. Кроме того, заявленные планы по секвестированию бюджетной поддержки также не способствуют финансовой устойчивости проектов, реализация которых зависит от участия государства.
Также одним из препятствий для реализации проектов ГЧП в сфере здравоохранения является сложность обоснования использования именно этого механизма для реализации проекта. Формального требования, а главное, нормативной методики сравнения эффективности реализации проектов через процедуру госзаказа либо посредством ГЧП сегодня не существует. Если говорить о корректности подобного сравнения, то это, безусловно, важный вопрос, на который публично-правовое образование обязано получить ответ в процессе подготовки проекта.
При этом нужно понимать, что при простой оценке совокупных проектных затрат госзаказ может нередко выглядеть более привлекательным и дешевым. Это связано прежде всего с тем, что при планировании госзакупок не учитываются расходы на привлечение и обслуживание кредитных ресурсов, предполагая выполнение работ целиком за счет средств инвестора. Однако в своей практике мы сталкиваемся с проектами, которые иначе чем через механизмы ГЧП не реализовать, поскольку у государства недостаточно средств. В большинстве случаев вопрос стоит так: либо проект состоится как ГЧП, либо он вообще не состоится.
Также необходимо учитывать, что ГЧП предполагает сложно рассчитываемую на первый взгляд эффективность за счет более современных технологий и заточенных на экономию компетенций частного бизнеса. Если же говорить о проектах здравоохранения, то здесь бюджетная экономия более очевидна при наличии возможности обслуживания коммерческих клиентов, которое существенно понижает расходы государства на создание и управление объектом здравоохранения благодаря платным услугам, оказываемым частным партнером.