Кажется очевидным, что при цене на нефть менее 50 долларов до 2017 года рассчитывать на ее улучшение не приходится. Но есть у нас и другие проблемы. В частности, серьезное отставание от темпов мирового технологического развития, которое мы явно недооцениваем.
Высокие технологии уже вошли в практику медицины, они используются на уровне бытовых и даже рутинных манипуляций. Это и цифровые технологии диагностики и мониторинга состояния пациента на расстоянии, и дополненная реальность 4D, которая помогает хирургам, и персонализированная медицина. А также фарминг-управление, получение организмов с заданными свойствами, превентивная клеточная диагностика, которая снижает уровень тяжелых заболеваний, нанотехнологии, восстановление утраченных функций.
Эти технологии способствуют росту продолжительности жизни людей. А глобальная сеть делает доступной информацию о новых методах лечения и способах улучшения качества жизни. И все это существенно повышает потребность в ресурсах. Причем не только финансовых, но и кадровых, и интеллектуальных, и информационных. Требуются новые системы организации помощи, новые квалификации медиков, новые подходы к образованию, новые способы мотивации населения к сохранению своего биологического потенциала. И здесь важно выстроить отношения государства и общества максимально эффективно, чтобы не терять дорогие ресурсы. А они теряются из-за нерационального использования информации, фрагментированности помощи, ненужного дублирования назначений и тестов, необоснованных затрат в клинической практике, невыполнения врачебных назначений, недоступности лекарств в амбулаторном звене, барьеров на пути внедрения инноваций.
Как ни удивительно, но в целом здравоохранение в России финансируется не так плохо, как принято думать. По данным Федерального казначейства, в бюджетных расходах 2015 года его доля почти 10%, что сравнимо с расходами на национальную оборону. В принципе, деньги немаленькие. В 2013 году (позже нет данных ВОЗ) Россия по общим подушевым затратам на здравоохранение (в долларах по паритету покупательной способности) занимала 43-е место и 59-е место - по государственным расходам на эти цели из более чем 200 стран. Хотя, конечно, современное здравоохранение требует больших вложений. Не случайно, наверное, по тем же данным ВОЗ, в 2013 году впервые подушевые частные расходы на здоровье у нас превысили государственные. Но их результативность практически не улучшается.
У нас до сих пор невероятно высокий уровень общей смертности. Смертность онкологическая, сердечно-сосудистая, смертность от неинфекционных заболеваний - неприемлемо высокая для такой страны, как Россия. Да, в последнее время смертность, например, от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась - на целых 25% по сравнению с 2002 годом, когда были наихудшие данные. Но за этот же период подушевое финансирование в здравоохранении (если считать в долларах по паритету покупательной способности) выросло почти на 250%! Мы просто залили систему деньгами, и десятикратное увеличение финансирования дало такой скромный результат. По самым грубым подсчетам, на неэффективности нашего здравоохранения, которое измеряется в годах потерянных по болезни жизней, ущерб для экономики страны сопоставим с 4-5% ВВП. То есть мы недополучаем еще один бюджет здравоохранения.
Неэффективность связана с тем, что мы пытаемся действовать одинаково в совершенно разных ситуациях, разных регионах, без учета особенностей здоровья, менталитета, жизненного опыта и ценностных ориентиров тех, к кому обращаемся. Нельзя размазывать средства на всех поровну. Надо структурировать проблему на однородные типы реагирования и их отрабатывать в соответствии с общественными приоритетами. И четко фокусировать, кому, что, в каком порядке и при каких условиях предлагать. У нас же абсолютно размытые обязательства - всё и всем бесплатно гарантируется. В результате больше страдают самые больные и незащищенные - те, кому приходится обращаться за помощью чаще. Именно поэтому по уровню государственного финансирования мы на 59-м месте, а по уровню здоровья - на 97-м!
Что нужно делать? На мой взгляд, первое - конкретизация, дифференциация программы государственных гарантий. Надо определить приоритеты. Возможно, фрагментировать систему, разным группам дать разные гарантии, разработать разные стратегии организации помощи.
Второе - ввести дифференцированную шкалу цен возмещения на все медицинские услуги. То есть перейти к системе референтных цен для любого поставщика. Это тариф, который покрывает обычную муниципальную поликлинику или больницу. Если ты хочешь другую - частную, комфортную, хоть с мрамором и золотом - за это доплати сам. Все медицинское сообщество, все медицинские активы (частные, ведомственные, корпоративные и т. п.) надо привлечь в эту программу. Референтные цены позволяют расширить число участников без всяких комиссионно распределяемых объемов помощи. То, что не покрывается тарифом, может войти в систему дополнительного страхования. Это сразу позволит упорядочить платные услуги в здравоохранении, увеличит доступность помощи и улучшит социальный климат.
Нужно обеспечить равный доступ к госзаказу не только учреждениям с различными формами собственности, но и частнопрактикующим врачам. Предусмотреть субсидирование процентной ставки по кредитам, стимулировать открытие частных индивидуальных или групповых практик врачами первичного звена. Субсидировать процентную ставку лизинга оборудования для развития частных медицинских практик. Это приведет к росту их экономической заинтересованности в результатах работы.
Необходимо ввести сервисную модель оказания медпомощи. Закупать не оборудование, а собственно диагностические, лабораторные и лечебные услуги, которые предоставляет владелец этого оборудования на конкурентной основе. Освобождаясь от затрат на закупку и содержание основных средств, бюджет сможет увеличить текущие тарифы за пользование этими пассивами. И платить за качественную услугу в соответствии с достижением установленных результатов, так, как делают сейчас с компьютерной техникой или инфоматами, которые стоят в поликлиниках. И конечно, крайне важно вкладывать в развитие компетенций. В первую очередь в новые технологии, меняющие нашу жизнь и представления о возможностях медицины.
Россия сейчас стоит перед вызовом. Если мы не сумеем создать среду, привлекательную для высококвалифицированных специалистов, то уже в ближайшее время из-за глобальной конкуренции за умы мы можем столкнуться с тем, что наши лучшие врачи массово поедут работать в зарубежные клиники. Вслед за ними за лучшей медициной поедет наше молодое и даже не очень молодое население, и не только обеспеченное, но и со средней платежеспособностью. И все, что мы здесь построили и закупили за огромные средства, будет простаивать невостребованным.