И сейчас идет работа по их актуализации, поскольку за прошедшие годы появились новые методы диагностики и лечения. Так, недавно был открыт целый спектр заболеваний, которые очень похожи на РС, но принципиально отличаются по лечению. При них обычные препараты для лечения РС не работают, надо выбирать другие схемы. Не менее важное изменения произошли и в диагностике - созданы новые тесты, и сейчас необходимо внедрять их повсеместно. Кроме того, в диагностике РС повышается роль МРТ. Эти подходы будут внесены в клинические рекомендации.
Для лечения РС в нашей стране разрешен целый ряд новых препаратов, которые должны быть также внесены в рекомендации. Во-первых, это препараты второй линии, усиливающие эффект воздействия, если не работают лекарства первой линии. Один из них включен в государственную закупку по федеральной программе, второй - в региональную закупку. Оба препарата сильнее лекарств первой линии, но имеют определенный спектр возможных побочных реакций, поэтому при их использовании необходимо реализовывать план управления рисками, разработанный неврологами-специалистами в области РС. В ближайшее время ждем регистрации в России еще двух препаратов, уже разрешенных в Северной Америке и европейских странах, что расширит возможности назначения адекватной терапии.
Дополнен новыми лекарствами и список препаратов первой линии. Это таблетированные препараты, которые могут применяться один раз или два раза в день. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы, но они показаны не всем, поэтому задача квалифицированного невролога - на основе клинических рекомендаций определить, кого же переводить именно на таблетированные формы, а кому более показаны инъекционные препараты. Это очень непростая задача, которая требует дополнительной квалификации и опыта неврологов.
Новая версия клинических рекомендаций, работа над которой сейчас идет, будет включать все эти новые критерии диагностики и новейшие препараты, как и другие формы уже известных лекарственных средств, включенные в новые варианты стандартов по РС, представленных в этом году в минздрав. В частности, там представлена новая дозировка уже известного препарата, который сейчас можно использовать и в новой, более удобной для больных форме - инъекции не каждый день, а лишь три раза в неделю. Надо, чтобы и эта дозировка вошла в повседневную работу наших неврологов, как это уже произошло во многих европейских странах.
В рекомендациях будут представлены все вопросы ранней диагностики и дифференциальной диагностики, назначение препаратов в зависимости от типа течения и активности заболевания. Например, при злокачественных вариантах, с очень активным началом заболевания, будет рекомендовано сразу назначать более сильные препараты второй линии, но с учетом плана управления рисками возможных нежелательных побочных явлений. Существует общий закон - чем сильнее препарат, тем больше у него рисков развития нежелательных явлений, которые необходимо учитывать и предупреждать. Обязательно будут добавлены рекомендации по тем российским аналогам известных препаратов, которые имеют сходную эффективность, переносимость и безопасность с оригинальным препаратом и хорошо себя зарекомендовали по результатам клинических исследований и по данным повседневной практики. Очень важно, чтобы мнение профессионального сообщества учитывалось при определении судьбы препарата, его допуска к аукционам, к пациентам.
Сегодня больные РС получают необходимые дорогостоящие препараты в первую очередь за счет федеральной программы "Семь высокозатратных нозологий". Недавно было принято решение по линии этой программы добавить к перечню инъекционных препаратов первой линии один из препаратов второй линии, что, безусловно, повысит качество терапии. Ждем решений по другим препаратам. Пока остальные препараты закупаются только для региональных льготников. Но возможности регионов по закупкам существенно меньше и не имеют таких гарантий, как государственные закупки.
Для своевременной и адекватной диагностики РС важно обеспечить во всех регионах страны доступность МРТ мощностью поля не менее 1 Тесла, а также умение радиологов и неврологов "читать" полученные снимки и понимать, как полученная МРТ-картина согласуется с клиническими проявлениями. У нас пока сохраняется большой процент поздней диагностики. Но есть и другая проблема - гипердиагностика РС по данным МРТ, когда пропускаются другие серьезные заболевания. Всероссийское общество неврологов (ВОН) и профессиональное сообщество исследователей рассеянного склероза (РОКИРС) совместно проводят образовательные двухдневные школы по РС в разных городах страны. В них ведущие специалисты из разных клиник страны предоставляют практическим врачам регионов самую последнюю информацию по диагностике и лечению РС. Уже проведено 23 таких школы, но еще многое нам предстоит сделать в плане образовательных программ.
Еще одна задача - рациональное использование выделенных средств. У части больных известные препараты первой линии неэффективны, их надо вовремя заменить. Когда препарат не работает, больному не становится лучше - сохраняются обострения и прогрессирование инвалидности, а средства на закупки лекарства при этом продолжают выделяться очень большие. Необходимо перераспределение этих средств таким образом, чтобы у квалифицированного невролога всегда была возможность выбирать, что может помочь пациенту, как это делается во всем цивилизованном мире.
Клинические рекомендации играют важную роль в расширении доступности диагностики и лечения РС. Во-первых, это дополнительный источник актуальной информации. Во-вторых, это определенный свод профессиональных законов, которых не рекомендуется нарушать. Но это и необходимая врачам поддержка при принятии ими сложных решений, защита и обоснование их действий со стороны профессионального сообщества.
Главное, чтобы после утверждения клинические рекомендации не легли на полку, а были опубликованы и стали доступны широкому кругу практикующих врачей.