- У нас в больнице 75 процентов площадей приведены в современное состояние. К концу 2019 года в порядок приведем все. Сейчас четыре корпуса в капитальном ремонте, - информирует меня главный врач больницы, член-корреспондент РАН Алексей Шабунин.
Знакомы с ним еще с той поры, когда был он замом главврача Боткинской по хирургии. Алексей Васильевич, как говорится, хирург от Бога: проводит сложнейшие операции печени, поджелудочной железы. Использует и традиционные методики, и самые новейшие, в том числе и те, которые сам придумал, разработал, внедрил. Когда договаривались о встрече, Алексей Васильевич обещал быть и гидом, и комментатором. Заманчиво, но верилось с трудом. В середине беседы звонок из операционной: докладывают, что все готово. И уже не главный врач - хирург Шабунин уходит. Вернулся через два часа. Довольный. Удалил злокачественную опухоль, поразившую левую долю печени 48-летней пациентки.
- Оперировали с помощью лапароскопии или обычным открытым способом? - спрашиваю.
- Открытым. У пациентки были две полостные операции. Из-за спаечного рубцового процесса лапароскопически оперировать невозможно, - поясняет Шабунин.
Это ведь только говорят, что открытые операции на любых органах ушли в прошлое. Пришла лапароскопия. Потому надо оперировать без разрезов. Категоричность тут не уместна. Бывают ситуации, сродни той, что у нынешней пациентки Алексея Васильевича, когда с помощью лапароскопа спасти нельзя. Это к тому, что надо избирать тот путь, который оптимален для пациента. Независимо от того, появился он сто лет назад или только вчера. И тот и другой хорош, если спасает жизнь. К сожалению, пациенты иногда полагают, что оптимально им помогут, если врачу, особенно хирургу, заплатить. Это из разряда бреда: ни один врач не будет специально оперировать хуже-лучше. Это нонсенс.
С утра до утра
Удалена злокачественная опухоль в печени. Значит, онкологические заболевания тоже лечатся в Боткинской. О том, что здесь всегда была ведущая служба крови, известно. Испокон века здесь справлялись с ее тяжелейшими злокачественными недугами. И сейчас в Боткинской современный гематологический центр во главе с профессором Вадимом Птушкиным. Но кроме этого, в Боткинской полный комплекс оказания специализированной онкологической помощи пациентам с опухолевыми поражениями органов брюшной полости, легких, почек, мочеточников. Не только оперируют, используют химию и лучевую терапию.
Приехала в Боткинскую поздно - в девять двадцать утра. Рабочий день здесь начинается намного раньше. Алексей Васильевич уточняет: "У нас нет начала и конца трудового дня. Боткинская, как и многие многопрофильные, скоропомощные стационары столицы, работают с утра до утра". В этом распорядке есть свои "пики" и свои "спады". Наплыв обратившихся начинается где-то с семи утра. В это время в приемном покое появляются соискатели медицинской помощи не только из Москвы. По статистике, в Боткинской 18 процентов пациентов из других регионов. Отказа нет. Деньги за их лечение в московский бюджет поступают из областных страховых кампаний. Сами пациенты не платят.
Почему именно Боткинская? Спрашивала и тех, кто впервые появился в здешнем приемном покое, и тех, кто в стационарной палате. Многих притягивает возраст больницы. Подобное слышала от пациентов Склифа, Первой Градской, Морозовской детской... Ареол старины? Надежда на силу гуманитарных традиций? Не случайное кредо у Боткинской: "Вековые традиции, современные технологии".
История Боткинской - по сути, история страны. Больница открылась в 1910 году. Меценат Кузьма Терентьевич Солдатенков завещал два миллиона рублей золотом на строительство больницы. Сумасшедшие деньги! Кстати, и Склиф, и Первая Градская, и Морозовская, да и десятки других больниц в России построены не за государственные деньги, а на подобные пожертвования. Причем жертвователи обычно оговаривали: помощь обязательно должна оказываться неимущим бесплатно. В наше время немало богатых, но нет подобных примеров. Не говорю о строительстве крупных больниц. О самых необходимых в тех уголках страны, где медицинская помощь проблематична.
Записка Сталина
В 22-м корпусе Боткинской, там, где приемный покой, где шоковая палата, хирургическое, травматологическое отделения, многие операционные, а теперь еще и симуляционный центр, - есть музей. Вход в него свободный для тех, кто здесь трудится, кто здесь лечится. Посещение его обязательно для тех, кто собирается тут работать. Жаль, что больничный режим ставит такие ограничения. Экспонаты музея поучительны. Здесь лишь о некоторых.
Вот свидетельство, выданное Федору Александровичу Гетье, который был инициатором строительства больницы и в 1910 году стал ее первым главным врачом. А свидетельство выдано и подписано Феликсом Дзержинским после Октябрьского переворота "с целью, чтобы Гетье "нигде не останавливали". А раньше - 7 августа 1914 года - Гетье здесь встречал императорскую семью во главе с самим императором. На фотографии августейшая семья, приехавшая в больницу, чтобы посмотреть, в каких условиях лечатся раненые с фронтов Первой мировой войны.
Узнаем, что здесь в 1918 году после переноса столицы из Санкт-Петербурга в Москву лечатся Дзержинский и Свердлов. В 1919 году Гетье становится семейным врачом Ленина и Троцкого, с которым был в дружеских отношениях. 11-й корпус Боткинской носит имя Гетье. В 1922 году при участии выдающегося хирурга профессора Владимира Николаевича Розанова была проведена операция В.И. Ленину по удалению пули, оставшейся после покушения на него в 1918 году. В 10-м корпусе больницы сохранилась ленинская палата. А Розанов был лечащим врачом Ленина. Он же, Владимир Николаевич, оперировал Сталина - удалил ему аппендицит. Правда, сама операция была вне стен Боткинской - в неком закрытом медучреждении.
Прошу коллегу фотокорреспондента сфотографировать записку, написанную Сталиным на бланке хирургического отделения Боткинской и адресованную командарму Фрунзе. Сталин и Микоян приехали навестить Фрунзе. Но главный хирург Боткинской профессор Розанов их не допустил. И вот записка: "Дружок! Был сегодня в 5 вечера у тов. Розанова (я и Микоян). Хотел к тебе зайти. Не пустил, язва. Мы вынуждены были покориться силе. Не скучай. Голубчик мой. Мы еще придем. Коба". Записка всесильного Сталина - свидетельство силы авторитета врача. Такая была традиция.
Да Винчи без аплодисментов
- Мы только начинаем формировать и возрождать традиции. Меценатство, благотворительность в России были всегда. Но за годы советской уравниловки все они нивелировались. Надеюсь, сегодняшняя ситуация формирует те условия, когда у нас снова появятся Солдатенковы, Голицыны... Профессор Розанов был первым главным хирургом Боткинской, первым заведующим кафедрой, основателем кафедры, которую имею честь возглавлять, - говорит Алексей Шабунин.
Без традиций жизнь утрачивает краски. Уроками истории пренебрегать грешно. Но живем мы сегодня, потому никак не обойти симуляционный центр. Именно благодаря ему Боткинская стала первой в стране больницей, получившей лицензию на образовательную деятельность. За два года здесь прошли обучение 20 тысяч медиков - врачей и медсестер. Возглавляет центр Юрий Логвинов - организатор здравоохранения.
Зачем больнице такой центр? Он - некое веление времени. Медицина меняется стремительно. Появляются современные технологии, новое оборудование. Полученных знаний не хватает. Ездить за опытом за тридевять земель? Дорого. Не реально. А тут все, можно сказать, "под боком". Здесь технологии, которые позволяют отработать множество критических ситуаций на роботах. На симуляторах. Не на пациентах! Важно, что центр - подразделение многопрофильной больницы. Значит, лучшие ее специалисты могут, скажем, после проведенной операции, прийти сюда и передать свои знания, свой опыт коллегам. Центр организован по типу многопрофильной виртуальной клиники. В нем все, как в самой Боткинской: травматология, урология, хирургия, гинекология, эндоваскулярная хирургия... Роботы, как живые люди - дышат кислородом, выдыхают углекислый газ, мучаются в родах, плачут, появившись на свет...
Роботы не могут, скажем, научить оперировать поджелудочную железу. Но могут отработать технологию - ту же лапароскопическую или роботическую технику, чтобы потом было легче в операционной. Они могут отработать не десятки, а сотни критических ситуаций в реанимации. В симуляционном можно запрограммировать сотни критических ситуаций: и отек легкого, и инфаркт... Но, чтобы стать хирургом высочайшего уровня, кроме симуляционного центра нужна практика в операционной. Потому, повторим, очень умно выбрано место его дислокации - в многопрофильной больнице.
В симуляционном центре роботы, предназначенные для обучения. Но Боткинская не была бы Боткинской, если бы здесь не прописался известный робот Да Винчи, все чаще используемый для проведения сложнейших операций. В кабинете Шабунина есть выполненная с чувством юмора скульптурная композиция. На стуле изображен Алексей Васильевич, на клавиатуре его руки, перед ним робот Да Винчи. Помню, когда впервые в 2008 году профессор Дмитрий Пушкарь удалил с помощью этого робота опухоль предстательной железы, мы, наблюдающие за этим чудом в операционной, зааплодировали.
В Боткинской Да Винчи обходится без аплодисментов - стал делом обычным. Правительство Москвы не экономит на медицинской помощи. Нужны специалисты, которые могут управлять, использовать Да Винчи. Нынче моден слоган: "Оперирует робот". Но это, грубо говоря, чушь. Оперирует всегда хирург. И если в Боткинской с помощью Да Винчи оперируют урологи, общие хирурги, гинекологи, то это потому, что они прошли специальную подготовку и на базе самой Боткинской, и в лучших зарубежных клиниках. И справедливости ради заметим: Боткинская на уровне этих клиник. В штате больницы не только люди с медицинским образованием, но и физики, и математики, и программисты... А во главе?
Простая арифметика
Во главе должен быть врач, организатор здравоохранения, экономист-финансист в одном флаконе. Иначе больница не сможет планомерно развиваться, - убежден Алексей Васильевич.
И модернизацию здравоохранения не осилить?..
Алексей Шабунин: Напрасно иронизируете. В Москве, в Боткинской она проходила разумно и грамотно. Вначале провели мощнейшее укрепление материально-технической базы. Мы получили более восьми тысяч современного оборудования и технологий. Более 80 сотрудников прошли стажировку в лучших зарубежных клиниках. Мы стали точно и быстро проводить диагностику, применять новые малотравматичные, лапароскопические, роботические методы лечения. Это позволило сконцентрировать силы и средства. У нас было 2800 коек. Лечили 70 тысяч пациентов. Теперь 1800 коек, а лечим почти сто тысяч человек. У нас 13 компьютерных и магнитно-резонансных томографов, 4 ангиографа, более 100 эндоскопических и лапароскопических стоек. Каждый год проводится 67 300 операций. Уникальная особенность Боткинской - на ее базе 24 кафедры шести ведущих федеральных вузов.
Больница производит впечатление богатой клиники.
Алексей Шабунин: Мы действительно самодостаточны. Но не за счет взимания денег с пациентов, не за счет платных услуг.
В приемном отделении познакомилась с дамой из другого города. Ей требуется операция, которую - она на это надеется - проведут с помощью Да Винчи. Она будет за нее платить?
Алексей Шабунин: Нет. Мы доказали страховым кампаниям и территориальному фонду ОМС, что если мы больного с аппендицитом прооперируем не с помощью разреза, а лапароскопически, то получим не 25 тысяч рублей, как получают за разрез, а 105 тысяч. Скажу больше. Если больного с инфарктом мы сразу подали в операционную и застентировали, то есть поставили стент и спасли, то получим не 60 тысяч рублей, а 200 тысяч. Вот такая арифметика.
Как удалось договориться с ОМС?
Алексей Шабунин: Руководство московского территориального фонда - разумные и грамотные финансисты. Они идут нам навстречу, потому что заинтересованы в скорейшем восстановлении пациента.
Скажем, доставили больного с инсультом...
Алексей Шабунин: У нас региональный сосудистый центр, которым руководит невролог Максим Алексеевич Домашенко. Когда мы проводили модернизацию, то логистически и проектировочно сделали так, что больной поступает в противошоковую палату. Да, у него забиты сосуды тромбами, у него паралич, афазия. Он не разговаривает, он парализован. Рядом КТ и рентген-операционная. Если раньше уходили часы: когда сделать КТ, провести реанимацию, то сейчас это все за минуты. Пациента подали в операционную. Специалисты "достали" тромбы, и у него все прошло, все восстановилось. Летальность с инсультом была 30 процентов, стала 13. Летальность по инфаркту удалось снизить с 16 процентов до 6,7. Летальность при тяжелых травмах печени снижена с 35 до 11 процентов. Это реально спасенные люди. И, если, например, мы выполнили тромбоэкстракцию, то страховая компания нам платит 700 тысяч за больного. Какой пациент сможет сам заплатить такие деньги? Еще один пример: аппендициты - их всегда много. Если мы удаляем аппендикс с помощью лапароскопа, то получаем денег больше, чем если бы удаляли обычным путем. Потому убежден: высокотехнологичные больницы могут и должны жить хорошо, потому что зарабатывают на применении высоких технологий. А еще на том, что происходит интеграция науки в практику врачевания. Так внедрение современных протоколов лечения позволило нам начать трансплантацию стволовых клеток в гематологическом центре. Использование 3Д-технологий в ортопедии. У нас самый большой опыт в Москве лечения тяжелейших переломов таза. Если раньше такие пациенты были на полгода прикованы к постели, то теперь мы их оперируем в день поступления, на следующий день пациенты встают. Мы используем гибридные технологии в хирургии поджелудочной железы, моделирование панкреонекроза и многое-многое другое.
- Врачевание - это мастерство, искусство? - спрашиваю у главврача Алексея Шабунина.
Алексей Шабунин: Это дар божий, умноженный на знание мирового опыта и анализа своей работы.
Врач имеет право отказать пациенту?
Алексей Шабунин: Конечно. В каких случаях? Когда считает, что ему, пациенту, этот способ лечения не показан. Но должен объяснить, как быть в такой ситуации.
Что для вас во врачевании самое страшное?
Алексей Шабунин: Две ситуации. Смерть пациента. На операционном столе, после операции - значения не имеет. Это и психологически очень тяжело. Привыкнуть к этому невозможно. И второе: когда сталкиваешься с неоперабельными ситуациями. Кажется, что в твоих руках все есть, все современные технологии, а применить их невозможно вследствие обширного поражения.
Чувство вины?
Алексей Шабунин: Чувство невыполненного долга.
Долг врача в чем?
Алексей Шабунин: Спасти больного. Это миссия врача.
29-30 мая в столице пройдет VII Конгресс московских хирургов "Хирургия столицы: инновации и практика", посвященный неотложной и специализированной хирургической помощи, с участием ведущих специалистов России и зарубежных стран.