Причем не важно, какая именно страховая компания выдавала ему полис ОМС. Об этом сообщили в Федеральном Фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Страховые представители - институт, специально созданный в интересах пациентов: эти сотрудники страховых компаний обязаны консультировать граждан по всем вопросам и помогать им в спорных ситуациях, возникающих в процессе лечения.
Самый "продвинутый" третий уровень страховых представителей также обеспечивает сопровождение и маршрутизацию у больных со сложным диагнозом - например, если лечение не помогает, вызывает сомнение, именно страховая организация может организовать консультацию у ведущих специалистов страны (в регионах - дистанционно), и в случае необходимости скорректировать схему лечения и даже переправить больного в другое медучреждение. Важно отметить, что вся эта работа входит в обязанности страховщиков, и для больных ничего не стоит.
Одно из последних нововведений: страховые представители должны стать "ближе к народу". Они будут находиться прямо в стационарах и поликлиниках и принимать граждан фактически по месту лечения. А клиники, в свою очередь, должны организовать для них рабочие места и возможность принимать пациентов.
"При необходимости предоставления застрахованному лицу разъяснений по сложным вопросам, сотрудник страховой компании, находящийся в медицинской организации, регистрирует обращение и передает его на рассмотрение по компетенции в страховую медицинскую организацию. В случае если обратившийся гражданин застрахован другой страховой компанией, страховой представитель разъясняет порядок рассмотрения обращений и оказывает содействие в маршрутизации рассмотрения обращения", - пояснили порядок организации такой работы в ФФОМС.
"Страховой представитель - это посредник между представителями медицинской организации и пациентами. Он помогает налаживать работу с пациентами, являясь своеобразным медиатором, в ряде случаев помогает человеку урегулировать конфликт с медицинской организацией в досудебном порядке и его работа очень важна, - говорит медицинский юрист, эксперт НМП Иван Печерей. - Важно отработать детальный регламент работы страховых представителей и их взаимодействие с медорганизацией. Сегодня страховые представители имеют право обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций".
По мнению эксперта, необходима и дальнейшая проработка регламента, в частности, в разъяснении к "Методическим рекомендациям по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях" говорится, что при отсутствии регулярных жалоб на медорганизацию, допускается организовать работу страхового представителя по удаленному каналу связи. При этом на данный момент нет единого документа, определяющего "регулярность жалоб", а потому такие критерии стоит ввести в нормативные акты, чтобы не возникало разночтений.
ФФОМС также разъясняет, что постоянное присутствие в клинике страхового представителя можно заменить непрерывно действующим каналом связи со страховщиком: к примеру, это может быть телефон горячей линии без набора номера.
В поликлиниках, участвующих в проектах "Бережливая поликлиника" и "Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь", страховые представители могут принимать больных по заранее оговоренному графику.