Протон бьет в цель
Мы в экспериментальном секторе Центра инновационных радиологических и регенеративных технологий МРНЦ. Руководит этим подразделением кандидат медицинских наук Петр Шегай. А в курс дела вводят заведующий лабораторией, доктор биологических наук Степан Ульяненко, руководитель отдела лучевой терапии, доктор медицинских наук Игорь Гулидов, научный сотрудник отделения протонной и фотонной терапии, лечащий врач Даниил Гоголин.
У обнинского протонного ускорителя самое компактное кольцо в мире. Кстати, первый специальный медицинский протонный комплекс появился в США в 1990 году. В России первый - как раз в Обнинске. Есть еще такой в Санкт-Петербурге. В декабре планируется открытие в Димитровграде. Детей пока не лечат с его помощью, поскольку для этого нужна специальная анестезия. Но в скором времени начнут: идут переговоры с детским центром гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева.
- Потребность в протонной терапии - 40 тысяч пациентов в год, - отмечают специалисты. - Преимущество протонного лечения, если совсем просто, в том, что энергия направляется непосредственно в опухоль, затрагивая наименьшее количество здоровых тканей вокруг. Поэтому лечат в основном сложные случаи: заболевания головы и шеи. Это 80 процентов пролеченных пациентов во всем мире. Кроме того, лучи протона незаменимы, когда требуется повторное облучение, когда пациент не в состоянии вынести новую большую дозу облучения.
- Лучевая терапия, - рассказывает профессор Игорь Гулидов, - в том или ином варианте показана более чем половине из всех онкопациентов. Один из современных ее вариантов протонная терапия. Она показана примерно 20 процентам больных, нуждающихся в лучевой терапии. В Обнинске уникальный отечественный специализированный медицинский протонный терапевтический комплекс. Пролечено более 200 больных, для многих из которых данное лечение было безальтернативным: другие федеральные центры просто отказали им.
- Но и протонная терапия лишь один из современных методов облучения? - спрашиваю Игоря Александровича.
- Конечно! - отвечает он. - У нас вся линейка средств облучения, включающая помимо протонов ускорители электронов, специализированные аппараты "Гамма-нож", "Кибер-нож", радионуклидную терапию, различные варианты брахитерапии.
После такого "ликбеза" разговариваю с несколькими пациентами, проходящими протонную терапию. С их согласия называю имена: 62-летняя экономист из Владикавказа Зарема Дзукаева, Мария из Калуги, 45-летняя Ольга Куликова из Волгограда, 37-летняя Светлана Астапенко, 42-летняя Елена Борзыкина, 58-летний Александр из Сергиева Посада. …У каждого свой диагноз, своя история. Не все попали сюда по направлению местного лечебного учреждения. К сожалению, в первичном звене медпомощи не всегда владеют маршрутизацией того или иного пациента. Потому в ответ на мой вопрос: как вы попали в протонный центр Обнинска, приходилось не раз слышать: "Узнали о нем из интернета". Это очень существенный изъян в наступлении на рак.
Врач должен быть добрым?
Лучевая терапия, даже щадящая - процедура не из легких. Да и само пребывание в онкологическом учреждении - испытание для человека, попавшего в онкобеду. А мои собеседники в протонном центре вовсе не в унынии. Напротив, полны оптимизма. Хотя у каждого за плечами нелегкое лечение в других центрах, операции, курсы химиотерапии. Одна из собеседниц сказала: "Здесь очень хорошо. Нам помогают. Все добрые".
Вот это "все добрые" подвигло на небольшое отступление. У великого Евгения Евтушенко есть строки: "Если в женщине есть доброта, Значит, женщина состоялась". А врач? Нередко, когда речь о медицинской помощи, говорят: "Такой добрый доктор, такой внимательный". При этом профессиональные качества как бы уходят на второй план. Недавно один из ведущих в мире специалистов в области применения роботов в медицине среди достоинств этого направления сказал: "У робота не болит голова". Может, я не права, но так хочется, чтобы у врача за нас болела голова. Да, это постулаты великих российских медиков: "Если после посещения врача пациенту не стало лучше, значит, его посетил плохой врач". Или: "У врача, прикасающегося к телу ребенка, должны быть теплые руки". Не актуально? Устарело? Грядет медицина без эмоций?..
Из далекого прошлого. Выпало счастье знать, общаться с великим ученым, хирургом Александром Вишневским. Не забыть день, когда он оперировал юношу с тяжелейшим заболеванием сердца. Телевидения тогда не было. Но были специальные помещения, позволяющие вести наблюдение за происходящим у операционного стола. Наблюдателей было много. Все шло успешно. Вдруг что-то произошло с аппаратурой. Это было ужасно. Это был конец. Разошлись те, кто смотрел операцию через стекло, почти все покинули операционную. А Александр Александрович еще долго-долго массировал сердце юноши. Хотя, наверное, понимал, что это бесполезно...
У каждого хирурга свой скелет в шкафу? Медицина может быть без эмоций? Кстати, Анатолий Цыб, чье имя носит медицинский центр в Обнинске, в свое время стажировался в Институте хирургии Вишневского. Жена Анатолия Федоровича - замечательный биолог Тамара Семеновна работала рядом с мужем. Были времена, когда не считалось зазорным трудиться в одном учреждении мужу и жене, родителям и детям. Тамара Семеновна свой, желанный человек в центре. Потому как здесь не только почитают традиции, но и стремятся им следовать. Тамара Семеновна говорит одному из руководителей обнинского Центра, профессору Сергею Иванову: "Знаете, Сережа, Толя был добрым человеком. Отказывать не умел. Даже если дело касалось не медицины. Говорили: "Попроси Цыба, он не откажет". Хорошо бы теперь говорили: "Попроси Иванова, он не откажет". Замечала, как Сергей Анатольевич разговаривает с пациентами, сотрудниками: ни в коем случае не робот!
Вот и руководитель отдела лабораторной медицины, доктор биологических наук Людмила Гривцова говорит о гуманизме медицинской помощи:
- Ни один из методов, ни одно из лекарств не может быть использовано в клинике, не пройдя серию серьезных проверок в эксперименте на, скажем, клеточных линиях, животных моделях. Чтобы потом перенести удачное изобретение в практическую медицину, непосредственно к постели больного, чтобы помочь конкретному человеку. В Обнинске инициирована работа по изучению механизмов регуляции в системе клеточного обновления и их изменения в облученном организме, в отличие от здорового. Клеточная терапия и иммунотерапия - приоритетные направления современной медицины, онкологии в частности. Ведь ресурсы химиотерапевтических подходов не безграничны. Нельзя бесконечно повышать дозу препарата или увеличивать дозу облучения. Требуется пересмотреть парадигму лечебных подходов в онкологии. Одна из составляющих такого подхода - клеточная терапия с использованием как собственных клеток самого больного, так и донорских. Обсуждается возможность клеточной терапии у больных с заболеваниями крови.
- Такое лечение и диагностика доступны?
- Пока справляемся. Для обеспечения доступности сейчас впервые в нашей стране вводятся клинические рекомендации и протоколы. Этому уделяется большое внимание в рамках Национальной программы.
Риск и шанс
- Несмотря на бурное развитие медицинской науки, техники, совершенствование протоколов и стандартов лечения пациентов со злокачественными опухолями, хирургическая онкология по-прежнему нередко требует принятия нестандартных тактических и технических решений, - говорит руководитель отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области кандидат медицинских наук Леонид Петров. - Не редки ситуации, когда только нестандартные решения дают пациенту шанс. И такого рода "хирургическая эквилибристика" - удел крупных, высокоспециализированных центров, имеющих необходимое оборудование и кадровые возможности. Каждый день мы выполняем десятки хирургических вмешательств. Лишь небольшую часть из них можно отнести к "стандартным". Выполняя нестандартную операцию, хирург должен руководствоваться тремя принципами: безопасность больного, радикальное удаление опухоли, сохранение качества жизни. Отступление от этих принципов, различные компромиссные решения приводят к ухудшению и ближайших, и отдаленных результатов. В большинстве случаев операция ключевой, но не единственный компонент лечения. Для наилучших результатов могут быть применены и предоперационная химиотерапия, и лучевая терапия до или даже во время операции, различные варианты послеоперационного лекарственного лечения. Особенность МРНЦ - возможность реализации всех этапов онкологической помощи "в одних руках".
Алгоритм безопасности
В национальном радиационно-эпидемиологическом регистре МРНЦ собран уникальный материал: данные по ликвидаторам чернобыльской аварии (600 тысяч человек) и жителям загрязненных территорий (500 тысяч).
- Создать регистр было решено после чернобыльской катастрофы, - говорит один из ее ликвидаторов и создателей регистра, а ныне его руководитель, член-корреспондент РАН Виктор Иванов. - Сегодня наша задача: выработать алгоритм действий при любой внештатной ситуации, возникающей при различных ЧП, связанных с радиацией. Каждый год Научный комитет ООН по действию атомной радиации выпускает бюллетень по данной тематике. Сегодня он посвящен онкологическим заболеваниям щитовидной железы, возникающим при радиационном воздействии.
- Почти 12 миллионов человек в год проходят через медицинское облучение. Это тоже проблема? - спрашиваю Виктора Константиновича.
- Любое облучение - фактор риска, - говорит он. - Распространение компьютерных томографов идет быстро, а значит - риск радиационной индукции после большого количества процедур для пациента возрастает.
- Что бы вы посоветовали человеку, живущему в мире компьютеров, гаджетов? Не запугивая, но рекомендуя.
- Ключевой акцент здесь - "не запугивая". После Чернобыля произошел рост психосоматики и количества суицидов. Следует внимательнее относиться к своим частым контактам с облучающей техникой, в том числе и медицинской.
Особенно, когда это касается детей. На мой взгляд, все диагностические "вопросы" должны быть решены у ребенка за два сеанса компьютерной томографии. Все остальное - перебор.
"В одних руках", "не по стандарту", "не по протоколу"... Но все это в рамках создаваемой национальной программы борьбы с онкологическими болезнями? Об этом разговор с генеральным директором Национального медицинского исследовательского центра радиологии академиком РАН Андреем Каприным.
Андрей Дмитриевич, вы руководите одним из крупнейших в мире центров лечения рака. Почему так важна программа, которая создается?
Каприн: Борьба с онкологическими заболеваниями - дело не только медиков. Это междисциплинарная, межгосударственная проблема. Пожалуй, это единственное медицинское направление, в котором специалисты любых стран должны делиться самыми новыми разработками без всякой ревности, чтобы вместе победить недуг. Чтобы идти быстрее по этой дороге, мы должны помогать друг другу. Проблема смертности от рака во всем мире стоит остро. В России и Германии онкология пока на втором месте по причинам смертности. Во всех остальных странах уже на первом.
У нас лучше выявляют? Лучше лечат?
Каприн: Сложный вопрос. Между нами говоря, есть и некоторые несовершенства статистики, которые справедливо требуют усовершенствования работы специалистов: онкологов, терапевтов и других. Важно учить правильно устанавливать причины смерти, чтобы не происходило подмен.
В вашем центре теперь есть кардиоонколог. Еще лет пять назад даже такого термина не было. Чем он занимается?
Каприн: Иногда наши пациенты не могут получить необходимое лечение не только и не столько из-за каких-то организационных или финансовых трудностей, а просто потому, что не могут перенести тот рекомендованный объем лечения, зачастую - достаточно агрессивного, особенно в определенном возрасте. Стало понятно: необходима подготовка новых протоколов лечения, которые смогут нивелировать острые соматические проблемы, подготовить пациента к прохождению этого лечения.
Разрабатываемая программа будет ориентировать на то, чтобы пациента лечить строго по протоколу. Но индивидуальный подход необходим. Иногда случается, что, например, у мужчины в опухоли легкого обнаруживаются клетки рака молочной железы. Подобных примеров уйма. Как их лечить по протоколу? Хотя, если в России разрешить лечить "не по протоколу", то, зная наше "авось", лечить будут, как хотят.
Каприн: Разделим вопрос. Нужны ли протоколы? Безусловно! Именно лечение по протоколам должно лидировать в популяционном плане и контролироваться референсными центрами. Во всем мире есть такие центры. Сейчас они создаются в России. В первую очередь - это все национальные центры, которые участвуют в разработке стандартов лечения для регионов, отслеживают современные тенденции протоколов, появление новых препаратов, морфологические, генетические и клеточные исследования.
Вторая часть основывается на том, что научная революция в клеточных и генетических исследованиях рака идет вперед. Становится очевидным, что опухоль может состоять из различного пула опухолевых клеток, которые кардинально отличаются от классического представления о составе опухоли этой локализации. Лечение таких больных требует индивидуальной программы. Например, если с помощью исследования ПЭТ, КТ мы видим, что после первых курсов комбинированного лечения редукция очагов не происходит или намечается прогрессирование заболевания, то ставится вопрос об изменении протокола - больной выходит на индивидуальную программу. Пока это в основном удел национальных референсных центров.
Вы один из создателей национальной программы. Что для вас самое важное в ней?
Каприн: В ней нет пунктов, которые бы не являлись стратегически неважными для онколога. Поставленные задачи амбициозны. Важно, чтобы на программу обратили внимание и минтруд, и минобр, и минэкономразвития, и минпромторг, "Росатом" и другие.
А что самое сложное в программе?
Каприн: Работа первичного звена: выявление и правильная маршрутизация. Развитие онкологической настороженности у врачей первичного звена.
Вы руководите уникальным Центром. Но даже при большом желании все лечиться здесь не могут. Как быть?
Каприн: Не так давно вместе с министром мы считали, где и сколько таких центров должно находиться. В программе они будут обозначены и при правильном финансировании должны скоро появиться.
Бюджет ни одной страны, даже самой богатой, не может в одиночку нести бремя финансирования такой онкопрограммы. Вот у вас в центре гамма-нож. Он один стоит более 5 миллионов евро. Где взять такие деньги? На всю страну у нас пока шесть гамма-ножей. Явно мало. Строительство протонного ускорителя - тоже огромные деньги.
Каприн: На помощь приходит так называемое частно-государственное партнерство. Тот же упомянутый вами гамма-нож - это как раз результат такого партнерства. Мы одними из первых при поддержке Минздрава России, правительства и лично губернатора Калужской области прошли эту дорогу. Она не так тяжела, как кажется, и заняла всего полгода.
Статистика центра не секрет?
Каприн: В год провели 32 тысячи операций. Амбулаторная сеть приняла 45 тысяч человек. Специальное лучевое лечение получили 18 тысяч. Около 12 тысяч прошли химиотерапию. Лечение пациента - это не только отдельно хирургия, химиотерапия или лучевая. Часто эти методы комбинируются между собой, и у Центра есть возможность организации непрерывной цепочки лечения, включая все методы.
Каждые вторник и пятницу рано утром Андрей Дмитриевич собирает в актовом зале сотрудников и проводит телемост со специалистами онкологических служб из 32 регионов страны. Обмен опытом, разбор сложных случаев, консультации ведущих специалистов и так далее. Обычные будни. Но… в ту пятницу, которая пришлась на мое посещение Обнинска, вмешался случай.
Мы рассаживались в зале, когда позвонила заведующая отделением новых медицинских технологий, доктор медицинских наук Марина Киселева.
- Приехала Ольга с мужем и дочкой. Дочке исполнился год. Приехали ее показать нам…
Тут требуется пояснить. Центр в Обнинске умеет даровать счастье материнства тем женщинам, для которых ранее из-за злокачественной опухоли оно было невозможно. Именно это случилось с пациенткой Ольгой К. В 28 лет она, которая никогда ничем не болела, почувствовала дискомфорт в животе. Обратилась к врачу. Диагноз ошарашил: злокачественное новообразование яичников. А очень хотелось иметь ребенка. Узнала о Центре в Обнинске. И до начала лечения обратилась к Марине Викторовне, сдала генетический материал в биобанк МРНЦ. После операции, химиотерапии специалисты центра провели Ольге процедуру ЭКО. Наступила желанная беременность.
Малышка родилась здоровая, красивая. Назвали Таисией. И вот ей исполнился год. Она восседает на руках то у папы Захара, на которого очень похожа, то на руках у мамы Ольги. Спокойно переходит на руки к Андрею Дмитриевичу Каприну. Сосет палец, крутит головой, не желает смотреть в камеру.
- Цель приезда в Центр? Очередной контроль, - улыбается Ольга. - Хотим еще мальчика родить…
Обычный пятничный телемост стал необычным. Такие в Обнинске будни.