"РГ" попросила ее ответить на вопросы, которые будут важны для всех россиян.
Елена Анатольевна, лекарственное обеспечение - одна из чувствительных тем для граждан. О необходимости лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении дискуссия идет не один год. Пилоты можно считать началом?
Елена Максимкина: Совершенно верно. При оказании медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара и при скорой помощи любой гражданин РФ имеет право на бесплатное обеспечение лекарствами из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). В основе существующей системы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях лежит принцип бесплатного или льготного отпуска препаратов отдельным группам населения за счет средств федерального и регионального бюджета, а это не более 20 процентов населения. Имеет место региональное неравенство в лекарственном обеспечении: в 2017-2018 годах средние общие расходы на одного человека, по оценкам экспертов, различались между регионами до 7,4 раза. Нарушение солидарного принципа в системе за счет монетизации льгот на лекарственные препараты при оказании социальной помощи приводит к выведению большей части финансовых средств из лекарственного обращения, так как из 15,6 миллиона человек, имеющих право на получение льгот, 12,4 миллиона (79,5 процента) отказались от набора социальных услуг в пользу денежной выплаты. Функционирование системы поддерживается только за счет межбюджетного трансферта в объеме 11,6 миллиарда рублей в год. Кардинально изменить ситуацию и расширить права граждан на лекарственное обепечение позволяет внедрение компенсации затрат на определенный перечень лекарств для всего населения без привязки к конкретному статусу. Как показывает международный опыт, это положительно влияет на показатели здоровья, демографические и экономические.
Но введение всеобщего лекарственного обеспечения потребует значительных финансовых средств. Считали ли вы, какой бюджет на это потребуется?
Елена Максимкина: Мы делали расчеты, исходя из затрат на лекарственное обеспечение в 2017 году с учетом существующих программ льготного лекарственного обеспечения и неудовлетворенного спроса. В целом в 2017 году на лекарственное обеспечение было затрачено 444 миллиарда рублей, которые складываются из федерального бюджета и бюджетов регионов. Заложив еще 25 процентов на неудовлетворенный спрос, мы вышли на потенциальные затраты - более 555 миллиардов рублей.
Мы исходили из того, что при внедрении обязательного лекарственного обеспечения (ОЛО) в амбулаторных условиях необходимо исключить возможность двойного финансирования льготных категорий граждан из бюджетов разных уровней, использовать солидарный принцип в системе ОМС. Кроме того, это повысит мотивацию врачей к рациональному назначению, пациентов - к рациональному использованию лекарств. Предполагается также сохранить ряд федеральных полномочий по обеспечению регионов лекарственными препаратами для высокозатратных нозологий, антиретровирусной терапии, лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, реализации Национального календаря профилактических прививок.
А как расходуются государственные средства на лекарственное обеспечение сейчас?
Елена Максимкина: Сейчас на обеспечение лекарствами льготных категорий граждан и межбюджетные трансферты регионам государство затрачивает более 49 миллиардов рублей в год. При этом на монетизацию льгот тратится более 120 миллиардов рублей. Необходим деликатный разговор с населением о целевом использовании этих средств.
Бюджет федеральной программы "12 высокозатратных нозологий" в этом году составляет 55,6 миллиарда рублей. С 2017 года Минздрав РФ осуществляет закупку препаратов для ВИЧ-инфицированных пациентов. Объем средств на эти цели за последние два года составляет 21,6 миллиарда рублей, что позволило на начало 2019 года обеспечить охват лечением более 428 тысяч пациентов, то есть более 60 процентов. На этот год задача - охватить более 75 процентов, поэтому планируется выделение дополнительных ресурсов. Минздрав также администрирует закупку в рамках Национального календаря профилактических прививок - на этот год выделено 18,7 миллиарда рублей. Программа по обеспечению пациентов с устойчивым туберкулезом - это еще 2,9 миллиарда рублей. Регионы выделяют на лекарственное обеспечение более 70 миллиардов рублей. Население тратит более 330 миллиардов рублей на лекарства из перечня ЖНВЛП.
Какие пилотные проекты уже рассматривались при моделировании системы ОЛО?
Елена Максимкина: Вместе с аналитиками Центра стратегических разработок Сколково и нашими профильными ФГБУ мы провели расчеты реализации пилотных проектов как для детского населения, так и для отдельных нозологий (сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания, бронхиальная астма, сахарный диабет). Объем средств, необходимых для программы ОЛО детей до 14 лет (10 процентов целевой аудитории), при нынешней структуре потребления составит 4 миллиарда рублей (2,6 миллиарда рублей - при частичном возмещении). Также проработан пилотный проект, который касается обеспечения лекарствами граждан, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, а это более 34 миллионов человек. Важно, что при этом они должны находиться на диспансерном учете для мониторинга их состояния. При этом обеспечивается оперативность и преемственность лечения, так как пациент получает лекарство в аптеке, а не ждет закупок. Проект проработан с 10 процентов от всех пациентов, затраты на них составили бы около 7-8 миллиардов рублей в год на начальном этапе.
Некоторые регионы по своей инициативе уже проводят пилотные проекты по лекарственному обеспечению пациентов в амбулаторном сегменте. Как вы их оцениваете?
Елена Максимкина: Мы очень признательны Кировской области, где реализуют проект лекарственного обеспечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые не имеют льгот. Он проводится по модели соплатежа населения. Проект начали с февраля и уже в марте получили позитивный отклик, который показывает его востребованность. Есть результаты и по другим субъектам. Но пока в регионах не будут проверены все эти подходы, говорить о том, что они будут тиражированы на всю территорию страны, сложно, для этого должны быть серьезные расчеты. Первые подходы к этой системе в стране уже были, в конце 90-х подобные программы реализовывали в Москве и Московской области, но тогда они имели неудачное завершение. Мы не имеем права ошибиться в расчетах относительно финансирования, которое потребуется.
Переход к программе ОЛО потребует серьезных организационных и законодательных изменений на всех стадиях процесса и детальной проработки в рамках внедрения механизма референтного ценообразования; электронных систем учета пациентов и лекарственных препаратов, выписки электронных рецептов; механизмов контроля за рациональным назначением и применением лекарственных препаратов и т.д.
Сейчас в рамках исполнения поручений по итогам совещания по вопросам повышения эффективности системы лекарственного обеспечения населения Минздрав России подготовил законопроект, который по поручению правительства РФ направлен на повторное согласование, в том числе в законодательные и исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации. Он предусматривает внесение изменений в обеспечение лекарствами граждан, имеющих право на их получение за счет федерального бюджета или бюджетов субъектов Российской Федерации, при оказании им медицинской помощи в амбулаторных условиях, исходя из того, что оно осуществляется в объеме не менее чем предусмотрено Перечнем ЖНВЛП. А также создание единого регистра граждан, имеющих право на обеспечение лекарствами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями за счет федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, и установление порядка ведения такого регистра.
Прорабатывались ли варианты соплатежей населения в случае введения солидарной системы?
Елена Максимкина: Вопрос источников финансового обеспечения ОЛО - самый сложный. Повторю: объем имеющегося финансового обеспечения со стороны федерального бюджета не сократится, более того, прорабатывается вопрос обеспечения пациентов орфанными лекарственными препаратами на федеральном уровне. Есть различные возможности для моделирования сооплаты. Это может быть и протекционистский вариант, когда препараты, которые производятся в РФ, в том числе локализованные, имеют большую долю возмещения. Есть еще механизм, который используется во Франции, когда государство меняет процент возмещения по препарату, что подразумевает и некие ориентиры в лечении. Например, включение в перечень более эффективного препарата со стопроцентным возмещением и уменьшение процента возмещения по препаратам предыдущего поколения.
С учетом того, что до 60 процентов рынка ЖНВЛП в денежном выражении составляют лекарственные препараты стоимостью до 1000 рублей, объем необходимых средств для ОЛО должен быть более 300 миллиардов рублей ежегодно, чтобы обеспечивать современный уровень фармакотерапии.
Принцип солидарности оплаты затрат на ОЛО - самый справедливый. Это правильно, что более состоятельные граждане, и в меньшей степени нуждающиеся в дорогостоящем лечении, в большей степени должны участвовать в оплате ОЛО. Принцип солидарного участия граждан в системе ОЛО должен стать предметом обсуждения пилотных проектов на всех экспертных площадках - это показатель гуманного отношения людей друг к другу, когда сильные в ответе за слабых. И здесь наши главные помощники - пациентские и благотворительные организации, профессиональное фармацевтическое и медицинское сообщество, экспертные платформы, площадки Госдумы, Совета Федерации, федеральные органы исполнительной власти.