Как выполняются эти задачи в отношении болезней системы кровообращения, которые лидируют в структуре смертности, "РГ" рассказал генеральный директор НМИЦ кардиологии Минздрава России, академик РАН Сергей Бойцов.
Сергей Анатольевич, сокращение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности - одно из ключевых направлений российского здравоохранения уже несколько лет. Удалось ли изменить ситуацию?
Сергей Бойцов: Благодаря особому вниманию руководства страны и системы здравоохранения к этой проблеме, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с начала двухтысячных годов постоянно сокращается. Если в 2000 году она составляла около 846 человек на 100 тысяч населения, то к началу 2018-го снизилась уже до 588. Но для выполнения к 2024 году целевых показателей (450 на 100 тысяч населения по общей смертности, и 350 на 100 тысяч человек - по смертности трудоспособного населения), мы должны не только сохранить темпы снижения, но и ускорить их.
Для нас это сверхактуально, поскольку среди российских женщин структура смертности с точки зрения возрастных характеристик вполне естественная. А вот среди мужчин картина совсем иная. Мужчины в возрасте до 65 лет и мужчины молодых возрастов обеспечивают одинаковый вклад в смертность - 50 на 50. А среди мужчин трудоспособного возраста смертность от ССЗ в 3 раза выше, чем у женщин той же возрастной группы. Сохраняя жизни не только людей в старшем возрасте, но и мужчин младшего трудоспособного возраста, лишь таким образом мы можем повлиять и на общую смертность.
Какие мероприятия по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями запланированы в Нацпроекте "Здравоохранение"?
Сергей Бойцов: Одним из центральных в Нацпроекте является федеральный проект "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями". Он нацелен главным образом на острый коронарный синдром (ОКС) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), то есть инфаркты и инсульты. При этом мы знаем, что вклад двух этих заболеваний в смертность от ССЗ - примерно четверть. А остальное - хронические заболевания: хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, хронические формы ишемической болезни сердца, где доминирует коронарная недостаточность, стабильная стенокардия. Именно они тоже приводят к смерти, часто внезапной, через обострение и, как правило, за пределами стационара.
Федеральный проект сконцентрировал наше внимание на инфарктах и инсультах, во-первых, потому что именно после них резко повышается вероятность повторных эпизодов, включая внезапную смерть.
Во-вторых, перенесенный инфаркт миокарда - часто это часто дорога к хронической сердечной недостаточности и сложным нарушениям сердечного ритма. Поэтому своевременное и эффективное лечение ОКС и ОНМК - это одновременно и профилактика последствий и повторных событий. Кроме того, на сокращение сердечно-сосудистой смертности и рост продолжительности жизни работают и другие федеральные проекты, входящие в нацпроект: "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" и "Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами", а также нацпроект "Демография", в котором важная роль отведена формированию здорового образа жизни.
Вы не раз говорили о том, что существенный вклад в снижение смертности от ССЗ внесло бы внимание не только к инфарктам или инсультам, но и к хроническим сосудистым заболеваниям. Обеспечены ли эти пациенты адекватной медицинской помощью?
Сергей Бойцов: За последние годы в стране создана сеть сосудистых центров. Федеральный проект предусматривает их переоснащение, потому что они были сформированы в 2008-2012 годах, оборудование во многом уже устарело. Оно дорогое, и сами регионы его закупить вряд ли смогут. Но во всех 85 субъектах уже сформированы региональные программы борьбы с ССЗ, и спектр стоящих перед ними задач шире, чем борьба с инфарктами и инсультами. Это выявление и лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений сердечного ритма. Помогут решать их и меры по укомплектованию первичного звена участковыми терапевтами, а также профосмотры, диспансеризация и диспансерное наблюдение. Сердечно-сосудистый скрининг у нас уже эффективно работает. Задача - в первую очередь выявить артериальную гипертензию. Потому что за ней мы сразу, как правило, "вытаскиваем" все хронические ССЗ. Запланировано и создание на базе кардиологических отделений специализированных структур по лечению ХСН. Конечно, создать их в каждой ЦРБ невозможно. Но если центральная районная больница обслуживает 100 тысяч населения и более, на ее базе целесообразно создать такой стационар. Плюс система должна предполагать еще и сестринский патронаж этих пациентов. По формированию такой структуры уже хорошо продвинулись Нижегородская и Омская области, Башкортостан, началось движение в Красноярском крае, Самарской области. Думаю, подтянутся и остальные.
Какую роль в сокращении сердечно-сосудистых катастроф и смертности могли бы сыграть льготные лекарства при амбулаторном лечении?
Сергей Бойцов: 24 января с.г. был издан приказ Минздрава России, в нем есть перечень препаратов, которыми должны бесплатно обеспечиваться больные, перенесшие острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, аорто-коронарное шунтирование, стентирование и радиочастотную абляцию. Их будут получать примерно 800 тысяч пациентов с впервые поставленными диагнозами в год. Средства на эти цели выделены. И это не только реальное обеспечение категорий пациентов самого высокого риска, но одновременно и отработка механизмов льготного лекарственного обеспечения. Надеюсь, что это первый этап вхождения в бесплатное лекарственное обеспечение по пяти основным заболеваниям и их комбинациям: гипертония, ИБС, ХСН, ОНМК и фибрилляция предсердий.
Некоторые врачи высказывают сомнение в том, будут ли эти пациенты демонстрировать приверженность лечению? Бесплатное многие считают неэффективным и значит - ненужным.
Сергей Бойцов: Население у нас отважное. Боятся только онкологии и немножко - сахарного диабета, а сердечно-сосудистые заболевания пугают мало. Но после катастрофических эпизодов абсолютное большинство становится "отличниками" приверженности. Правда, через полгода приверженность снижается, потому что болезнь уходит на второй план, особенно если обошлось без инвалидизации. Поэтому бесплатное лекарственное обеспечение именно во втором полугодии чрезвычайно важно. А если пациенты не будут вовремя посещать врача, как это положено при диспансерном наблюдении, им будут звонить представители страховых компаний и участковые медсестры, напоминать. Сейчас обеспечена быстрая передача информации из стационара в поликлинику, так что каждый пациент будет в зоне внимания.
А какие препараты входят в перечень? Соответствуют ли они современным стандартам лечения?
Сергей Бойцов: Предусмотрены все классы современных препаратов для торможения процесса заболевания и профилактики осложнений. Большое внимание уделено препаратам для предотвращения образования тромбов. Среди них есть и известные препараты, которые хорошо себя зарекомендовали, но требуют постоянного контроля показателей свертываемости крови. Есть и совсем новые антикоагулянты. Они дороже, но не требуют постоянного контроля. При этом их фармако-экономическая эффективность, безусловно, выше, потому что приверженность к их приему существенно выше.
Как, на ваш взгляд, могло бы повлиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность всеобщее лекарственное страхование?
Сергей Бойцов: Доступность лекарств, несомненно, снижает риски повторных осложнений, повышает приверженность лечению - это проверено практикой многих стран. В Кировской области проводят ограниченный эксперимент по обеспечению лекарствами части кардиологических больных. Было показано, что это уменьшает количество вызовов "скорой помощи", сокращает трудопотери. Говорить о том, что это даст в масштабе всей страны, пока сложно, еще и потому, что там используется модель с соплатежами населения. Но даже в таком формате она работает. Мне кажется, что если сопоставить размеры пенсий и зарплат в нашей стране и стоимость современных препаратов, то вполне обоснованным будет и полностью бесплатное обеспечение лекарствами.