Евгений Львович! Ревматологические болезни мучают людей, не считаясь с возрастом, временем года, местожительством. А злосчастный вирус усугубляет ситуацию с лечением этих болезней?
Евгений Насонов: Сейчас уже можно говорить о новых проблемах, преподнесенных пандемией, которые еще предстоит сформулировать. Однако уже очевидно и другое: уникальный опыт, накопленный в ревматологии при изучении причин, механизмов развития и лечения ревматических заболеваний, может иметь немаловажное значение для расшифровки природы тяжелых, потенциально смертельных осложнений коронавирусной болезни. И, возможно, будет способствовать совершенствованию их терапии.
Специалисты сейчас все чаще говорят о новых показаниях к применению известных препаратов.
Евгений Насонов: "Как много мы знаем. Как мало мы понимаем". Это я цитирую великого Альберта Эйнштейна. Действительно, существуют значительные предпосылки для применения по новым показаниям некоторых широко используемых в ревматологии лекарственных препаратов для профилактики и лечения осложнений коронавирусной болезни.
А перспективы инфицирования пациентов, страдающих ревматическими болезнями?
Евгений Насонов: Инфицирование коронавирусом (как и другими вирусами) может вызывать обострение болезни. А тяжелая патология иммунной системы и сопутствующие заболевания, в свою очередь, утяжелять течение коронавирусной инфекции. Необходимо иметь в виду, что некоторые клинические симптомы (лихорадка, утомляемость, боли в мышцах и суставах, головная боль) и лабораторные нарушения (снижение числа лимфоцитов и тромбоцитов, увеличение уровня белков крови, отражающих воспаление, нарушение свертывания крови), наблюдающиеся в дебюте ревматических заболеваний или при их обострении, характерны для "продромального" и раннего периода коронавирусной инфекции. Это затрудняет диагностику и самих ревматических болезней, и инфекции. Это может привести к неоправданным лекарственным назначениям, ухудшающим прогноз у пациентов с этими болезнями.
Существуют значительные предпосылки для применения по новым показаниям некоторых широко используемых в ревматологии лекарственных препаратов. И для профилактики, и для лечения осложнений коронавирусной болезни. Речь идет об антималярийных препаратах, возможно, обладающих антивирусным эффектом, и ингибиторах некоторых медиаторов воспаления (цитокинов), способных подавлять воспаление, с которым связаны тяжелые осложнения коронавирусной инфекции - поражения легких и других жизненно важных органов.
Например, сейчас у всех на слуху антималярийный препарат гидроксихлорохин (плаквенил).
Евгений Насонов: Это синтетическое производное хинина, который применяется в медицине более семидесяти лет. В начале для лечения малярии, а затем и широкого круга воспалительных ревматических болезней. В качестве курьеза: все обсуждают мартовскую эмоциональную рекомендацию в Твиттере президента США Дональда Трампа принимать гидроксихлорохин (а также антибиотик азитромицин) для лечения COVID-19. На него, с моей точки зрения, неоправданно обрушились средства массовой информации, обвиняя в гибели трех человек, которые начали принимать хлорохин (более токсичный аналог гидроксихлорохина) в непонятной дозе.
Конечно, лечение любого заболевания недопустимо без рекомендации врача, даже если это советует президент. В то же время, хотя эффективность гидроксихлорохина, как, впрочем, и практически всех специфических противовирусных препаратов, не доказана в специальных контролируемых исследованиях, его применение в определенных ситуациях представляется вполне оправданным.
В каких?
Евгений Насонов: Во-первых, существуют очень серьезные теоретические обоснования благоприятных антивирусных, а также противовоспалительных и многих других положительных (например, снижение риска тромбообразования) эффектов антималярийных препаратов. В том числе, имеющих самое прямое отношение к механизмам воспаления при COVID-19. Во-вторых, в ревматологии за последние сорок лет накоплен большой позитивный опыт применения гидроксихлорохина для лечения воспалительных ревматических заболеваний. Например, такой тяжелой аутоиммунной патологии, как системная красная волчанка. Гидроксихлорохин - фактически единственный препарат (не считаю стероидных гормонов), который показан всем больным волчанкой фактически пожизненно. Препарат предохраняет их органы от тяжелого, связанного с воспалением, повреждения. Эти рекомендации были бы невозможны, если бы препарат был очень токсичным для организма.
Любое лекарство может вызывать нежелательные эффекты...
Евгений Насонов: В этом отношении гидроксихлорохин не исключение. К ним относятся тошнота, расстройства стула, слабость в мышцах, нарушение ритма сердца. Его следует принимать с осторожностью при лечении антиаритмиками. И еще ретинопатия - отложение препарата в сетчатке, которая представляет особую опасность. К счастью, эти нежелательные эффекты возникают главным образом при длительном приеме - более 10 лет, высоких доз гидроксихлорохина и у пациентов с тяжелой патологией почек. А для профилактики коронавирусной инфекции рекомендуется короткий курс, в начале 400 мг (2 таблетки) 2 раза в день, а затем 200 мг (1 таблетка) 2 раза в день в течение всего четырех дней.
Но еще ничего не доказано!
Евгений Насонов: Не доказано. Но, учитывая отсутствие серьезных альтернатив, мне как врачу-ревматологу кажется, что потенциальная польза от лечения гидроксихлорохином превосходит риск, связанный с возможностью развития нежелательных эффектов. К сожалению, у применения гидроксихлорохина для профилактики коронавирусной инфекции в нашей стране есть "обратная сторона медали". Уже сейчас из регионов мне, как главному ревматологу Минздрава России, приходит тревожная информация об отсутствии гидроксихлорохина в аптечной сети и в стационарах. Это значит, что практически многие наши пациенты с ревматическими заболеваниями, в первую очередь такой тяжелой болезнью как системная красная волчанка, вынуждены прервать лечение. А это чревато самыми трагическими последствиями. Мне кажется, что проблема коронавирусной инфекции, как бы она не была тяжела, не должна привести к "провалу" лекарственного обеспечения (разумеется, речь идет не только о гидроксихлорохине) больных ревматическими заболеваниями. Тем более что эти пациенты больше подвержены риску заразиться коронавирусом, чем здоровые люди.
Еще одна проблема, которая имеет непосредственное отношение к ревматологии. Имею в виду лечение артериальной гипертензии (она наблюдается почти у двух третей пациентов с ревматическими болезнями) ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина АТ II (сартаны). Не стану вдаваться в подробности. Скажу о том, что возникло предположение, будто эти препараты могут способствовать инфицированию организма пациентов. Хочу лишь обратить внимание, что "дилетантское" обсуждение этих и многих других сложных медицинских проблем, может привести к неоправданному изменению тактики лечения самим пациентом, который боится "подхватить коронавирус". Некая "самоизоляция от лечения". Ее следствие - развитие тяжелых осложнений основного заболевания.
Тем более что психологические факторы занимают особое место в искусстве врачевания…
Евгений Насонов: А тревога и депрессия, связанные с хроническим стрессом, ухудшают течение и снижают эффективность терапии любого заболевания. Не случайно проблема взаимодействия врача и пациента, социальная поддержка пациентов на уровне государства, занимает важное место не только в профессиональных рекомендациях, адресованных пациентам с ревматическими заболеваниями, но и рекомендациях, касающихся ведения пациентов с коронавирусной инфекций.
Общероссийская общественная организация "Ассоциация ревматологов России" (АРР) разработала рекомендации по ведению пациентов с ревматическими заболеваниями в условиях пандемии коронавирусной инфекции. Ведь, повторюсь, пациенты с большинством ревматических заболеваний составляют группу очень высокого риска заболеть ею. Для них режим "самоизоляции" может иметь жизненно важное значение. Поэтому, если во время эпидемии возникает потребность в консультации у ревматолога, надо выяснить, является ли она крайне необходимой или может быть перенесена на более благоприятное время. Возможна консультация по телефону или с использованием виртуальных технологий. В Институте ревматологии имени Насоновой организована "горячая линия" для консультации пациентов. Вопросы можно задать и через сайт АРР. Госпитализация в стационар возможна только по ургентным показаниям. При этом пациенты должны обязательно пройти специальное обследование на наличие коронавирусной инфекции. В любом случае, советую, прошу не прекращать лечение самостоятельно без согласования с врачом-ревматологом. Целесообразно, если это не было сделано ранее, пройти вакцинацию против вируса гриппа и пневмококковой инфекции.